【正文】 評審內(nèi)涵 ?醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展 自我評審 ，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價（外部評價），以確定醫(yī)院等級的過程。 醫(yī)院評審暫行辦法 、結(jié)論及升降等級方面規(guī)定 醫(yī)院在評審過程中有次啊咧情形之一的，應(yīng)終止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為看，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀律，財務(wù)不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形 醫(yī)院評審暫行辦法 、結(jié)論及升降等級方面規(guī)定 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格 （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改兵力及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ?醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當子啊變更后執(zhí)業(yè)滿 3年方可按照變更后級別申請首次評審。 領(lǐng)導(dǎo)高度重視 ?大力宣傳評審理念 ?準確傳遞評審工作部署信息 ?確立評審管理部門 ?配備有能力人員 （管理、技術(shù)咨詢、信息整合等） ?開展多種形式培訓(xùn)，提高信息呈報準確性 ?關(guān)注人物進度和問題解決情況 三個轉(zhuǎn)變 三個提高 1 在發(fā)展方式上， 要由 規(guī)模擴張型 向質(zhì)量效益型 2 3 4 5 6 提高 效率 ，通過 資源縱向流動提 升 服務(wù)體系 整體 績效 在管理規(guī)模上， 要從 粗放 的行政 化管理轉(zhuǎn)向 精細 化的信息管理 提高 質(zhì)量 ，以 臨床路徑 管理 為抓手加強醫(yī) 療質(zhì)量管理 在投資方向上，公立醫(yī) 院支出要從投資醫(yī)院 發(fā) 展建設(shè) 轉(zhuǎn)向 擴大分配 ， 提高醫(yī)務(wù)人員收入水平 提高 待遇 ，通 過改善醫(yī)務(wù)人 員生活待遇切 實調(diào)動醫(yī)務(wù)人 員積極性 醫(yī)院評審暫行辦法 ?評審原則 ： ?政府主導(dǎo) ?分級負責 ?社會參與 ?公平公正 ?評審方針： ?以評促建 ?以評促改 ?評建并舉 ?重在內(nèi)涵 (圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心） ： ?衛(wèi)生部負責全國評審的組織、領(lǐng)導(dǎo)、抽檢、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理 ?各省衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作 醫(yī)院評審暫行辦法 ： 醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu) 基本標準和醫(yī)院等級評審標準 ， 開展 自我評價 ，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 ? 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設(shè)計的總體性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性 ? 通過有效的質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院護理部 醫(yī)院評審意義 ?是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手； ?是醫(yī)院管理的長效機制； ?確保質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效得以持續(xù)改進的重要手段。 ?國家依法履行監(jiān)管職責 ?醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)規(guī)范診療 ?提高醫(yī)院科學(xué)管理水平 ?增加醫(yī)院凝聚力 ?提高醫(yī)院競爭力 醫(yī)院評審意義 通過評審達到 建立評審體系 建立常態(tài)管理 強化區(qū)域規(guī)劃 明確重點界限 常態(tài)管理 ?周期性評審 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審 ?不定期重點檢查 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和 抽查 （抗生素的檢查） 爭級上等？ ?級 —— 規(guī)劃出 （政府科學(xué)區(qū)域規(guī)劃） ?等 —— 評審出 ?醫(yī)改重要任務(wù)之一 ?從根本上改變評審理念 （整體） ? 醫(yī)院評審人人有責 ? 縱向 院長到清潔員 ? 橫向 職能處室到科班組 領(lǐng)導(dǎo)機關(guān) （打破壁壘、單一、孤立、習慣） 醫(yī)院評審標準起草思路 “以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在： ? 各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實施等相關(guān)條款 ? 對維護患者權(quán)益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款 強調(diào)醫(yī)院管理永恒主題 —— 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 加大過程質(zhì)量管理指標權(quán)重 —— 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等 醫(yī)院評審標準起草思路 引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的 長期發(fā)展道路。 ? 引導(dǎo)醫(yī)院運用科學(xué)的思維方式改進現(xiàn)有管理模式和習慣 側(cè)重執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性 強調(diào)管理設(shè)計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂） 醫(yī)院目標 追求病人 安全 與 醫(yī)療質(zhì)量 、 以病人為中心、尊重病人權(quán)利、提供的醫(yī)療服務(wù)是病人所真正需要、適度而不浪費的 （財務(wù)、醫(yī)療） 。 周期性評審＋不定期重點檢查 醫(yī)院評審暫行辦法 ： 四個維度綜合評審醫(yī)院 ?書面評價 ?醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 ?現(xiàn)場評價 ?社會評價 醫(yī)院評審暫行辦法 醫(yī)院評審暫行辦法 評審周期內(nèi)對醫(yī)院進行的抽查和檢查（不低于 30%） ?衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級各類評審標準 ?省級以上衛(wèi)生行政部門調(diào)整原則 內(nèi)容只增不減，標準只升不降 醫(yī)院評審暫行辦法 醫(yī)院評審暫行辦法 、結(jié)論及升降等級方面規(guī)定 ?新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療及構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3年后方可申請首次評審。 ?醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； 升級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 醫(yī)院評審暫行辦法 、結(jié)論及升降等級方面規(guī)定 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門 應(yīng)當撤銷評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形 醫(yī)院評審暫行辦法 、結(jié)論及升降等級方面規(guī)定 醫(yī)院評審暫行辦法 ?衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予 36個月的整改期 ?醫(yī)院應(yīng)當整改期滿后 5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格 ?醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格 ?再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。《醫(yī)院評審暫行辦法》。根據(jù)既定標準精確評價自我表現(xiàn)，并制定方案改進醫(yī)療質(zhì)量。 （整體） ?醫(yī)院公益性目標 （醫(yī)改任務(wù)） ?醫(yī)療衛(wèi)生政策 ?醫(yī)院運行管理 （醫(yī)療為中心） ?教學(xué)與科研 （三甲） 2023年版醫(yī)院評審的特點 ?政府主導(dǎo)的評審，兼具同行專家（評審員）的外部評價?？鐚I(yè)，跨領(lǐng)域的合作。 評審的指導(dǎo)原則 以病人為中心 ? 注重 醫(yī)療質(zhì)量與安全 ：醫(yī)院內(nèi)控機制與持續(xù)監(jiān)測機制 （強大） ? 注重 評價診療服務(wù)： 減少應(yīng)付性額外表面文章，簡化操作，整合標準 （相關(guān)） 提高評價的專業(yè)性與一致性 ?應(yīng)用新的評價方法 （追蹤評審的視角） ?提高評審專家的評審能力 評審導(dǎo)向 強調(diào)醫(yī)院的主動性 ? 只有醫(yī)院不斷 自省 ，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善 ? 要求醫(yī)院建立醫(yī)院 質(zhì)量與安全內(nèi)控機制 ，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的） ? 對監(jiān)測的 異常 值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 評審導(dǎo)向 完整的評審視野：強調(diào)評價醫(yī)院整體質(zhì)量架構(gòu) ?以往 ? 只見樹木不見森林（部門、專業(yè)、特定要求） ? 缺乏整體觀 ?2023版 ? 全面性： 一個中心 以病人為中心； 兩條主線 醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)院運行管理 ? 引導(dǎo)性：引導(dǎo)醫(yī)院以 整體 視角看標準，以 功能 引導(dǎo)專家思考評審視角 評審導(dǎo)向 標準品質(zhì)提升 團隊式評審 ? 兩條主線 — 醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)院運行管理 ? 分為 管理、醫(yī)療與護理 ，追蹤評價臨床實景 ? 不再強調(diào) 專家專業(yè)性分工 ，評價系統(tǒng)質(zhì)量 ? 著重評價醫(yī)院 內(nèi)控機制 運行情況，包括資料收集、分析、判斷等 ? 加強對評審專家的系統(tǒng)性訓(xùn)練 開展評審的先決條件 ?區(qū)域規(guī)劃 ?評審計劃 ?自評階段 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng) 開展不 少于 6個月 的自評工作 ?評審結(jié)果 ?不必為分出 ABC而刻意對照 A、 B字面打分 ?容許部分項目僅達到 D 評審員的工作原則 ?有專家轉(zhuǎn)變成評審員 ?以評審標準為主導(dǎo) ?以數(shù)據(jù)和案例為依據(jù) ?以醫(yī)院管理體系為著眼點 ?獨立評審 評審員的關(guān)鍵產(chǎn)出 ?采集現(xiàn)場評審指標的 客觀數(shù)據(jù) ?確認醫(yī)院提供的原始數(shù)據(jù)的 真實性 ?現(xiàn)場評審指標的 分級 結(jié)果 ?第三方評審數(shù)據(jù) 分析 的印證 ?日常統(tǒng)計指標數(shù)據(jù) 分析 的印證 ?現(xiàn)場評審的現(xiàn)場反饋報告 評審員管理體系 ?評審員遴選 ?評審員培訓(xùn) ?評審員信息數(shù)據(jù)庫 ?評審員績效考評體系 ?評審員動態(tài)管理機制 標準設(shè)計要求 ?突出改革要求 體現(xiàn)以人為本 ?突出依法執(zhí)業(yè) 體現(xiàn)以評促建 ?突出質(zhì)量安全 體現(xiàn)內(nèi)涵建設(shè) ?突出持續(xù)改進 體現(xiàn)科學(xué)決策 評審標準 ?本細則共設(shè)置 7章 73節(jié) 378條標準與監(jiān)測指標。 ? 第七章共 6節(jié) 36條監(jiān)測指標 評審標準 一、基本標準項目 ?適用于所有三級綜合醫(yī)院 二、核心標準項目 ?為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，切若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心（重點）標準”。 DRG統(tǒng)計學(xué)評價 指標 意義 總權(quán)重數(shù) 表示醫(yī)院的“總產(chǎn)量” DRG數(shù)量 表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍 病例組合指數(shù)（ CMI） 表示該醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度 時間效能指數(shù) 表示該醫(yī)院同類病例的時間長短 費用效能指數(shù) 表示該醫(yī)院治療同類病例的費用高低 低風險組死亡率 中低風險組死亡率 表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死 亡概率 以病人為中心的追蹤評價方法 ?追蹤評價方法就是對患者在 整個醫(yī)療 過程中獲得診療、護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。 ?追蹤的重點在于 質(zhì)量和安全 ，核心是“以病人為中心” 追蹤評價方法的類型 ? 個體追蹤（患者追蹤） ? 系統(tǒng)追蹤（藥物管理及感染控制） 急 診 導(dǎo) 管 室 病 區(qū) 手 術(shù) 室 I C U 門 診 門 診 病 區(qū) 檢 驗 科 手 術(shù) 室 麻 醉 科 門 診 病 區(qū) 影 像 科 手 術(shù) 室 麻 醉 科 I C U 輸 血 科 I C U 營 養(yǎng) 科 康 復(fù) 科 門診入院腫瘤 門診入院骨科 門診入院胸痛 藥 劑 科 病 理 科 個案追蹤 ?案例 1 醫(yī)療糾紛 不良事件 各種投訴 主管部門 醫(yī)療處 教育處 護理部 人事處 黨辦院辦 后勤保潔員 ?案例 2 醫(yī)療問題 護理問題 藥 事部