【正文】 體由血管內(nèi)流出，引起血液成分改變。 4）溶血對其他檢驗結(jié)果的影響 血沉、部分免疫學(xué)實驗、細(xì)胞學(xué)實驗等項目都會有明顯的影響。溶血對其檢測結(jié)果影響巨大，輕微溶血就可以使 PT、 APTT、 TT時間延長， FIB定量降低。溶血使血清或者血漿顏色加深而干擾檢測結(jié)果，導(dǎo)致檢驗誤差的有 TP、 TBIL、 DBIL等項目。 在我國，病人身份確認(rèn)主要存在以下問題： ① 醫(yī)師下醫(yī)囑時錯誤： ② 護(hù)士處理醫(yī)囑時發(fā)生錯誤： ③ 護(hù)士采血時抽錯病人： ④ 病人血液標(biāo)本標(biāo)識脫落： ⑤ 冒名頂替采血：。針對病人身份確認(rèn)的問題，美國 2023年發(fā)表了一份報告，在為期 2年對 217家醫(yī)療所和醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查， 在 1757730個病人中，調(diào)查發(fā)現(xiàn) 45197個病人有身份確認(rèn)的錯誤，調(diào)查期的第一年首三個月，平均錯誤率是 %，調(diào)查期的第二年最后三個月，平均錯誤率下降至 %。四季變化也可影響測定結(jié)果，如夏季血管擴(kuò)張而冬季血管收縮引起血漿體積變化，從而影響濃度變化。例如血液中 激素含量與晝夜有關(guān) ，促腎上腺皮質(zhì)激素與皮質(zhì)醇的分泌高峰在清晨，以后逐漸下降；生長激素在晚上入睡后短時間達(dá)高峰；血清蛋白濃度在夜晚可能有所降低；膽紅素、血清鐵清晨高；血清鈣中午最低。若對同一病人相同項目作多次測定，用來觀察病情變化，則最好每次在每天同一時間采集標(biāo)本以便于比較，減少人體內(nèi)各 待測物周期性變化 的影響。目前已知數(shù)百種檢驗項目不同程度地受到藥物的影響。 另外，激烈運動對血液細(xì)胞也有影響，短期運動會使淋巴細(xì)胞增多，較長運動后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。運動前后與肌肉有關(guān)的酶活力變化最大，包括乳酸脫氫酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶都可不同程度的增加，尤其是 肌酸激酶 (CK)可增高達(dá) 10倍。 （ 3） 采集血液前要限制病人體育鍛煉 體育活動特別是激烈的體育活動對血液待測物的影響很大。酒精具有肝臟毒性，如果攝入過多會使肝細(xì)胞呈炎性反應(yīng)，細(xì)胞膜通透性增加，部分細(xì)胞內(nèi)酶比如轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，導(dǎo)致血液中含量增設(shè)。 4） 采血前應(yīng)當(dāng)停止飲用咖啡、濃茶、含糖類飲料和酒類 咖啡和濃茶攝入可能會使某些激素含量增高。有的項目要求絕對空腹采血，有的則是相對。如果病人吃得很清談，而且飯后已經(jīng)幾個小時了，檢驗項目中又沒有血糖或者血脂等項目，那么“通融”一下也是可以的。不過，并非空腹時間越長越好，應(yīng)當(dāng)以 8～ 12小時 為宜，若空腹時間 超過 16小時，會使血清白蛋白、補(bǔ)體、運鐵蛋白、葡萄糖等含量下降 ；某些分析物因清除率減少而上升；同樣使檢驗結(jié)果不真實。比如進(jìn)食后血糖會增高，如果檢驗申請單有血糖項目，餐后抽血就不可以；如果飲食中有較多脂肪會使血液混濁，嚴(yán)重的呈乳白色，不僅血清中膽固醇、甘油三酯等血脂類檢測受到嚴(yán)重影響，還會使其他檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確；沒有足夠的空腹時間會影響到很多檢驗項目的準(zhǔn)確性，如血糖、氨基酸、胰島素、膽紅素、乳酸、尿素、尿酸、堿性磷酸酶、鈉等濃度均會升高，而磷、 pH則可能降低。 血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備 （ 1）病人的知曉程度 醫(yī)師給病人或體檢者開檢驗單，必須將檢驗項目、檢驗?zāi)康?、?biāo)本留取方法、采血量、采血方法、是否空腹、飲食注意事項、活動狀態(tài)、服藥情況以及這些因素對檢驗結(jié)果的影響等等告知病人，必要時還應(yīng)當(dāng)告知檢查的費用，讓病人充分知曉自己的義務(wù)和權(quán)利，取得病人最大限度地配合，使樣本采集質(zhì)量達(dá)到最好，從而提高檢驗結(jié)果的真實性。 非真空采血管的使用及注意事項 非真空采血管主要有兩類，一是玻璃管，二是塑料管。 （ 6）肝素抗凝管：可以用于分離血細(xì)胞和血漿，如果要用血漿來做生化等項目，則可以采血后立即離心分離，達(dá)到更快的檢測；分離血細(xì)胞可以做 T淋巴細(xì)胞亞群等實驗。 （ 3）分離膠加促凝劑管： （ 4） EDTA抗凝管：能夠較好地保持血細(xì)胞形態(tài)，適于做血液常規(guī)即血細(xì)胞計數(shù)和分類檢測。 按照不同試驗要求分類主要有一下幾類： （ 1）普通干燥管：一般用于生化檢測。按照管帽顏色分類便于記憶使用，不同管帽顏色的試管所采集血液的用途不同，管內(nèi)添加劑不同，一般有國際標(biāo)準(zhǔn)的管帽顏色標(biāo)記，這樣可以使各家醫(yī)院使用基本一致管帽標(biāo)記，血液無論在那家醫(yī)院采集的送到另一家醫(yī)院也不會搞錯。目前，比較好的制造廠家使用多級電荷誘導(dǎo)的納米微球作為促凝劑，比如目前國內(nèi)廣東陽普公司就是使用該技術(shù)，其顆粒小、促凝效率高、血液凝集速度快，顆粒呈圓形，不會破壞紅細(xì)胞引起溶血。目前，絕大多數(shù)血清管都加入一定的促凝物質(zhì)。分離膠質(zhì)量不好，比如在應(yīng)用之前遇到過較高溫度就會使其分子變性，離心后無法回到彈性體狀態(tài)，導(dǎo)致血液污染并發(fā)生堵針現(xiàn)象，影響檢驗質(zhì)量。 分離膠使一種觸變體物質(zhì)，為 α 烯烴無水馬來酸等的混合體，該物質(zhì)在常態(tài)下為彈性體，在遇到一定壓力、較高溫度和一定剪切力時會變成油體，其比重為 ，介于血清（ ）和血細(xì)胞（ ）之間。有的制造廠商為了降低成本，使用天然橡膠或者合成去異戊基二烯橡膠作為管帽材料，其純度較差，易于出現(xiàn)析出物污染血液，同樣使檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差。管帽的主要基材是改性庚基橡膠，添加硬度物質(zhì)如陶瓷粉末等，其配方得當(dāng)使交聯(lián)度恰到好處是質(zhì)量的關(guān)鍵。甚至儀器發(fā)生故障停機(jī)等嚴(yán)重問題；如果 EDTA或者枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)的涂布材料帶正電荷，必將使血液易于發(fā)生凝固，嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果。管壁內(nèi)涂布物主要是16~18個碳的烷基材料，依據(jù)管子的不同用途使用的材料有差別。 PEN材料是目前所發(fā)現(xiàn)的將來用于試管制造的最好材料，其硬度和透明度接近玻璃，透水率和透氣率極低，但因成本太高，目前尚無生產(chǎn)。 PEC材料試管硬度可以達(dá)到要求，但是其透水率和透氣率較高，真空衰減較快，使保質(zhì)期縮短。 管材質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 真空采血管的基礎(chǔ)材料要求比較高，需要具有相當(dāng)高的硬度、高透明度、不易破損、盡可能低的透氣率和透水率。駐馬店市中心醫(yī)院檢驗科 邱衛(wèi)強(qiáng) 第 1部分 分析前的質(zhì)量管理 大量研究資料表明，檢驗誤差的 60%～ 80%是由于檢驗前的各種原因引起，因此，分析前質(zhì)量管理是提高儀器分析質(zhì)量的主要保證。 真空采血管管材質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 真空采血管的主要構(gòu)建為管子、帽蓋、管子內(nèi)涂層、分離膠、促凝物質(zhì)、抗凝劑等，對檢驗質(zhì)量都有一定程度的影響。 玻璃雖然透明度高硬度大，但是易于破碎，在采血、運送以及離心過程中管子破損導(dǎo)致血液標(biāo)本流失，引起醫(yī)患糾紛，目前基本不再采用玻璃管。 PET材料試管是目前一些優(yōu)質(zhì)試管的主要材料，在硬度、透氣率、透水率以及透明度等方面均由于 PEC材料，是將來的主流趨勢。 采血管內(nèi)膜涂層與檢驗質(zhì)量 試管內(nèi)部的菲薄涂層主要是避免血液直接與管壁接觸，增強(qiáng)其光潔性，改善血液與試管壁的相容性。 如果管內(nèi)壁涂層不好或者涂布質(zhì)量不佳，可以使血液出現(xiàn)掛壁現(xiàn)象，離心后管內(nèi)有細(xì)小血凝顆粒甚至小塊，在自動加樣時出現(xiàn)堵針、吸取樣本不夠，檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確。 真空采血管管帽與檢驗質(zhì)量 對管帽的要求必須使既有相當(dāng)大的硬度能夠嚴(yán)密封閉管子，不至于因管帽軟松而出現(xiàn)漏氣漏水，還要求相當(dāng)大的韌性，穿刺取樣針可以順利進(jìn)出，拔針后針眼能夠迅速封閉不漏血不漏氣，人工開蓋和蓋蓋易于操作等，對材料的要求矛盾突出。如果配方不恰當(dāng)，太硬穿刺不順利，開蓋困難蓋蓋也困難，太軟漏氣漏水漏真空，有的還會出現(xiàn)掉屑，堵加樣針，造成嚴(yán)重的檢驗誤差。 真空采血管內(nèi)分離膠與檢驗質(zhì)量 分離膠的作用是將血清與血細(xì)胞分開，使血清放置過程中不受血液細(xì)胞的影響。當(dāng)抽血后進(jìn)行離心處理時，分離膠遇到壓力，變成油體，介于血清于血細(xì)胞之間，離心結(jié)束后，壓力消失又變回彈性體，將血清與血細(xì)胞阻隔。 真空采血管內(nèi)促凝物質(zhì)與檢驗質(zhì)量 促凝劑的作用是加快血液凝固，使檢驗報告時間提前，有利于急診檢驗和當(dāng)前醫(yī)師病人對檢驗科快速優(yōu)質(zhì)高效的要求。主要有兩種，一種是加入 1～ 3um的膠石粉微球物質(zhì)，該物質(zhì)為尖銳物如石頭硬的微粒，可以刺激血小板發(fā)生凝集、釋放等功能，加快血液凝固，但是，該物質(zhì)顆粒較大與血小板大小近似，可以刺破紅細(xì)胞發(fā)生溶血是其缺點。 真空采血管的種類與相應(yīng)的血液標(biāo)本 真空采血管的種類一是按照試管管帽的顏色來區(qū)分的，二是按照不同實驗要求進(jìn)行分類。但是近年來，由于各家醫(yī)院在做自己的檢驗信息系統(tǒng)（ LIS），有的醫(yī)院為了區(qū)分醫(yī)院內(nèi)不同實驗室采用不同的顏色，在不同的儀器系統(tǒng)上做還要設(shè)定不同的顏色，使管帽顏色非常混亂，生產(chǎn)廠家也難以適從。 （ 2）促凝劑管：適于急診快速檢測生化項目。 （ 5）枸櫞酸鈉抗凝管：適合于分離血漿做凝血功能實驗。 （ 7）其他特殊抗凝劑或添加劑的試管：比如加入抑肽酶用于檢測小分子肽類激素的檢測，加入氟化鈉抑制葡萄糖分解用于血糖檢測等。其使用和注意事項為： （ 1）需要自配試管蓋 （ 2）容易灑漏血液 （ 3）容易破碎破裂 （ 4）容易凝固 （ 5）容易污染 （ 6）不易保存 血液標(biāo)本采集質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 研究表明在 80%左右的檢驗前誤差中， 80%的誤差是標(biāo)本采集不當(dāng)引起，因此，血液標(biāo)本采集質(zhì)量是檢驗質(zhì)量保證的最重要環(huán)節(jié)。 （ 2）病人的飲食問題 1）一般要求空腹采血 為什么要在空腹采血？ 原因是空腹?fàn)顟B(tài)下血清或血漿的質(zhì)量最好，實際上就是干擾因素最少。什么情況下稱為空腹，目前沒有絕對要求，按照現(xiàn)在醫(yī)院的慣例是早上不吃早餐來抽血就可以了，也就是說 餐后 12小時以上 ，這樣的血液標(biāo)本質(zhì)量應(yīng)當(dāng)是最有保障的。 2）特殊情況可以不空腹采血 在門診，醫(yī)師給病人開了檢驗單，但病人已經(jīng)吃過早餐，病人會問，吃了飯能不能抽血，或者說病人要急于抽血化驗，不愿意再多跑一趟，怎么辦？這種情況下，應(yīng)當(dāng)首先問病人早餐吃了什么？吃了多少？結(jié)合所需要檢驗的項目，綜合評估對檢驗結(jié)果的影響有多大，同時告知病人。所以空腹采血問題還要注意病人吃多少，吃什么和檢查什么項目。 3）必須要求餐后采血 要求餐后采血的項目雖然不多，但是由于特殊需要或診斷需要，就必須采餐后血，如餐后 2小時血糖、 C肽、胰島素等；糖耐量試驗現(xiàn)在要求采集服糖后 、 2小時后的血；飽餐后對某些內(nèi)分泌激素的影響等，檢驗科或醫(yī)師會作特殊交待。含糖飲料攝入會使血糖升高。長期飲酒，尤其是嗜酒，會使血清中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。輕度運動可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升。劇烈運動后肌酐、尿素、鉀、磷、乳酸都有明顯增加， 而 血紅蛋白、鈣、鎂、碳酸氫鹽則有不同程度降低。 （ 4）嚴(yán)格控制病人用藥 幾乎所有藥品都對各種分析物結(jié)果有影響，而藥物對血液、尿液等成份的影響是極其復(fù)雜的：有的是通過影響體內(nèi)物質(zhì)代謝的變化或者干擾試驗的反應(yīng)而影響測定結(jié)果，有的是藥物治療作用影響待測物的濃度。 (5)采血時間對檢驗結(jié)果的關(guān)系 若采集空腹血，則最好在早上；若采集餐后血，則應(yīng)在進(jìn)餐開始時進(jìn)行計時，到采集時間誤差不要超過 5分鐘；若是糖耐量試驗采血，則在服第一口糖水開始計時。生理周期性變化有內(nèi)在因素 (比如人在活動中或睡眠狀態(tài) )和外來因素(比如飲食、體育活動或其它和某一特定時間有關(guān)的活動 )。對于女性，性激素與月經(jīng)期密切相關(guān)；膽固醇在經(jīng)前最高，排卵時最低；纖維蛋白原在經(jīng)前期增高；血漿蛋白在排卵期減低；鐵、磷在經(jīng)期下降。 （ 6）準(zhǔn)備合適的采血管 1）普通干燥管 2）各種抗凝管 3）采血管選用注意事項 血液標(biāo)本采集過程的質(zhì)量保證 （ 1）確認(rèn)病人身份 護(hù)理工作操作常規(guī)中進(jìn)行“ 三查七對 ”是保證病人身份正確的關(guān)鍵，在實際工作中，由于護(hù)士處理醫(yī)囑失誤造成病人標(biāo)本張冠李戴，采血采錯病人的情況不少。在美國， 病人標(biāo)本與身份確認(rèn)錯誤高達(dá) %， 主要原因為： 標(biāo)本和檢驗申請單的患者身份資料不符合占 %、標(biāo)本沒有貼上標(biāo)簽占 %、標(biāo)本的標(biāo)簽有錯誤占 %。