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常用的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理教材-展示頁

2025-02-12 22:36本頁面
  

【正文】 體由血管內(nèi)流出,引起血液成分改變。 4)溶血對其他檢驗(yàn)結(jié)果的影響 血沉、部分免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)等項(xiàng)目都會有明顯的影響。溶血對其檢測結(jié)果影響巨大,輕微溶血就可以使 PT、 APTT、 TT時間延長, FIB定量降低。溶血使血清或者血漿顏色加深而干擾檢測結(jié)果,導(dǎo)致檢驗(yàn)誤差的有 TP、 TBIL、 DBIL等項(xiàng)目。 在我國,病人身份確認(rèn)主要存在以下問題: ① 醫(yī)師下醫(yī)囑時錯誤: ② 護(hù)士處理醫(yī)囑時發(fā)生錯誤: ③ 護(hù)士采血時抽錯病人: ④ 病人血液標(biāo)本標(biāo)識脫落: ⑤ 冒名頂替采血:。針對病人身份確認(rèn)的問題,美國 2023年發(fā)表了一份報告,在為期 2年對 217家醫(yī)療所和醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查, 在 1757730個病人中,調(diào)查發(fā)現(xiàn) 45197個病人有身份確認(rèn)的錯誤,調(diào)查期的第一年首三個月,平均錯誤率是 %,調(diào)查期的第二年最后三個月,平均錯誤率下降至 %。四季變化也可影響測定結(jié)果,如夏季血管擴(kuò)張而冬季血管收縮引起血漿體積變化,從而影響濃度變化。例如血液中 激素含量與晝夜有關(guān) ,促腎上腺皮質(zhì)激素與皮質(zhì)醇的分泌高峰在清晨,以后逐漸下降;生長激素在晚上入睡后短時間達(dá)高峰;血清蛋白濃度在夜晚可能有所降低;膽紅素、血清鐵清晨高;血清鈣中午最低。若對同一病人相同項(xiàng)目作多次測定,用來觀察病情變化,則最好每次在每天同一時間采集標(biāo)本以便于比較,減少人體內(nèi)各 待測物周期性變化 的影響。目前已知數(shù)百種檢驗(yàn)項(xiàng)目不同程度地受到藥物的影響。 另外,激烈運(yùn)動對血液細(xì)胞也有影響,短期運(yùn)動會使淋巴細(xì)胞增多,較長運(yùn)動后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。運(yùn)動前后與肌肉有關(guān)的酶活力變化最大,包括乳酸脫氫酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶都可不同程度的增加,尤其是 肌酸激酶 (CK)可增高達(dá) 10倍。 ( 3) 采集血液前要限制病人體育鍛煉 體育活動特別是激烈的體育活動對血液待測物的影響很大。酒精具有肝臟毒性,如果攝入過多會使肝細(xì)胞呈炎性反應(yīng),細(xì)胞膜通透性增加,部分細(xì)胞內(nèi)酶比如轉(zhuǎn)氨酶釋放入血,導(dǎo)致血液中含量增設(shè)。 4) 采血前應(yīng)當(dāng)停止飲用咖啡、濃茶、含糖類飲料和酒類 咖啡和濃茶攝入可能會使某些激素含量增高。有的項(xiàng)目要求絕對空腹采血,有的則是相對。如果病人吃得很清談,而且飯后已經(jīng)幾個小時了,檢驗(yàn)項(xiàng)目中又沒有血糖或者血脂等項(xiàng)目,那么“通融”一下也是可以的。不過,并非空腹時間越長越好,應(yīng)當(dāng)以 8~ 12小時 為宜,若空腹時間 超過 16小時,會使血清白蛋白、補(bǔ)體、運(yùn)鐵蛋白、葡萄糖等含量下降 ;某些分析物因清除率減少而上升;同樣使檢驗(yàn)結(jié)果不真實(shí)。比如進(jìn)食后血糖會增高,如果檢驗(yàn)申請單有血糖項(xiàng)目,餐后抽血就不可以;如果飲食中有較多脂肪會使血液混濁,嚴(yán)重的呈乳白色,不僅血清中膽固醇、甘油三酯等血脂類檢測受到嚴(yán)重影響,還會使其他檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確;沒有足夠的空腹時間會影響到很多檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性,如血糖、氨基酸、胰島素、膽紅素、乳酸、尿素、尿酸、堿性磷酸酶、鈉等濃度均會升高,而磷、 pH則可能降低。 血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備 ( 1)病人的知曉程度 醫(yī)師給病人或體檢者開檢驗(yàn)單,必須將檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)?zāi)康?、?biāo)本留取方法、采血量、采血方法、是否空腹、飲食注意事項(xiàng)、活動狀態(tài)、服藥情況以及這些因素對檢驗(yàn)結(jié)果的影響等等告知病人,必要時還應(yīng)當(dāng)告知檢查的費(fèi)用,讓病人充分知曉自己的義務(wù)和權(quán)利,取得病人最大限度地配合,使樣本采集質(zhì)量達(dá)到最好,從而提高檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。 非真空采血管的使用及注意事項(xiàng) 非真空采血管主要有兩類,一是玻璃管,二是塑料管。 ( 6)肝素抗凝管:可以用于分離血細(xì)胞和血漿,如果要用血漿來做生化等項(xiàng)目,則可以采血后立即離心分離,達(dá)到更快的檢測;分離血細(xì)胞可以做 T淋巴細(xì)胞亞群等實(shí)驗(yàn)。 ( 3)分離膠加促凝劑管: ( 4) EDTA抗凝管:能夠較好地保持血細(xì)胞形態(tài),適于做血液常規(guī)即血細(xì)胞計數(shù)和分類檢測。 按照不同試驗(yàn)要求分類主要有一下幾類: ( 1)普通干燥管:一般用于生化檢測。按照管帽顏色分類便于記憶使用,不同管帽顏色的試管所采集血液的用途不同,管內(nèi)添加劑不同,一般有國際標(biāo)準(zhǔn)的管帽顏色標(biāo)記,這樣可以使各家醫(yī)院使用基本一致管帽標(biāo)記,血液無論在那家醫(yī)院采集的送到另一家醫(yī)院也不會搞錯。目前,比較好的制造廠家使用多級電荷誘導(dǎo)的納米微球作為促凝劑,比如目前國內(nèi)廣東陽普公司就是使用該技術(shù),其顆粒小、促凝效率高、血液凝集速度快,顆粒呈圓形,不會破壞紅細(xì)胞引起溶血。目前,絕大多數(shù)血清管都加入一定的促凝物質(zhì)。分離膠質(zhì)量不好,比如在應(yīng)用之前遇到過較高溫度就會使其分子變性,離心后無法回到彈性體狀態(tài),導(dǎo)致血液污染并發(fā)生堵針現(xiàn)象,影響檢驗(yàn)質(zhì)量。 分離膠使一種觸變體物質(zhì),為 α 烯烴無水馬來酸等的混合體,該物質(zhì)在常態(tài)下為彈性體,在遇到一定壓力、較高溫度和一定剪切力時會變成油體,其比重為 ,介于血清( )和血細(xì)胞( )之間。有的制造廠商為了降低成本,使用天然橡膠或者合成去異戊基二烯橡膠作為管帽材料,其純度較差,易于出現(xiàn)析出物污染血液,同樣使檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差。管帽的主要基材是改性庚基橡膠,添加硬度物質(zhì)如陶瓷粉末等,其配方得當(dāng)使交聯(lián)度恰到好處是質(zhì)量的關(guān)鍵。甚至儀器發(fā)生故障停機(jī)等嚴(yán)重問題;如果 EDTA或者枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)的涂布材料帶正電荷,必將使血液易于發(fā)生凝固,嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果。管壁內(nèi)涂布物主要是16~18個碳的烷基材料,依據(jù)管子的不同用途使用的材料有差別。 PEN材料是目前所發(fā)現(xiàn)的將來用于試管制造的最好材料,其硬度和透明度接近玻璃,透水率和透氣率極低,但因成本太高,目前尚無生產(chǎn)。 PEC材料試管硬度可以達(dá)到要求,但是其透水率和透氣率較高,真空衰減較快,使保質(zhì)期縮短。 管材質(zhì)量與檢驗(yàn)質(zhì)量保證 真空采血管的基礎(chǔ)材料要求比較高,需要具有相當(dāng)高的硬度、高透明度、不易破損、盡可能低的透氣率和透水率。駐馬店市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 邱衛(wèi)強(qiáng) 第 1部分 分析前的質(zhì)量管理 大量研究資料表明,檢驗(yàn)誤差的 60%~ 80%是由于檢驗(yàn)前的各種原因引起,因此,分析前質(zhì)量管理是提高儀器分析質(zhì)量的主要保證。 真空采血管管材質(zhì)量與檢驗(yàn)質(zhì)量保證 真空采血管的主要構(gòu)建為管子、帽蓋、管子內(nèi)涂層、分離膠、促凝物質(zhì)、抗凝劑等,對檢驗(yàn)質(zhì)量都有一定程度的影響。 玻璃雖然透明度高硬度大,但是易于破碎,在采血、運(yùn)送以及離心過程中管子破損導(dǎo)致血液標(biāo)本流失,引起醫(yī)患糾紛,目前基本不再采用玻璃管。 PET材料試管是目前一些優(yōu)質(zhì)試管的主要材料,在硬度、透氣率、透水率以及透明度等方面均由于 PEC材料,是將來的主流趨勢。 采血管內(nèi)膜涂層與檢驗(yàn)質(zhì)量 試管內(nèi)部的菲薄涂層主要是避免血液直接與管壁接觸,增強(qiáng)其光潔性,改善血液與試管壁的相容性。 如果管內(nèi)壁涂層不好或者涂布質(zhì)量不佳,可以使血液出現(xiàn)掛壁現(xiàn)象,離心后管內(nèi)有細(xì)小血凝顆粒甚至小塊,在自動加樣時出現(xiàn)堵針、吸取樣本不夠,檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。 真空采血管管帽與檢驗(yàn)質(zhì)量 對管帽的要求必須使既有相當(dāng)大的硬度能夠嚴(yán)密封閉管子,不至于因管帽軟松而出現(xiàn)漏氣漏水,還要求相當(dāng)大的韌性,穿刺取樣針可以順利進(jìn)出,拔針后針眼能夠迅速封閉不漏血不漏氣,人工開蓋和蓋蓋易于操作等,對材料的要求矛盾突出。如果配方不恰當(dāng),太硬穿刺不順利,開蓋困難蓋蓋也困難,太軟漏氣漏水漏真空,有的還會出現(xiàn)掉屑,堵加樣針,造成嚴(yán)重的檢驗(yàn)誤差。 真空采血管內(nèi)分離膠與檢驗(yàn)質(zhì)量 分離膠的作用是將血清與血細(xì)胞分開,使血清放置過程中不受血液細(xì)胞的影響。當(dāng)抽血后進(jìn)行離心處理時,分離膠遇到壓力,變成油體,介于血清于血細(xì)胞之間,離心結(jié)束后,壓力消失又變回彈性體,將血清與血細(xì)胞阻隔。 真空采血管內(nèi)促凝物質(zhì)與檢驗(yàn)質(zhì)量 促凝劑的作用是加快血液凝固,使檢驗(yàn)報告時間提前,有利于急診檢驗(yàn)和當(dāng)前醫(yī)師病人對檢驗(yàn)科快速優(yōu)質(zhì)高效的要求。主要有兩種,一種是加入 1~ 3um的膠石粉微球物質(zhì),該物質(zhì)為尖銳物如石頭硬的微粒,可以刺激血小板發(fā)生凝集、釋放等功能,加快血液凝固,但是,該物質(zhì)顆粒較大與血小板大小近似,可以刺破紅細(xì)胞發(fā)生溶血是其缺點(diǎn)。 真空采血管的種類與相應(yīng)的血液標(biāo)本 真空采血管的種類一是按照試管管帽的顏色來區(qū)分的,二是按照不同實(shí)驗(yàn)要求進(jìn)行分類。但是近年來,由于各家醫(yī)院在做自己的檢驗(yàn)信息系統(tǒng)( LIS),有的醫(yī)院為了區(qū)分醫(yī)院內(nèi)不同實(shí)驗(yàn)室采用不同的顏色,在不同的儀器系統(tǒng)上做還要設(shè)定不同的顏色,使管帽顏色非?;靵y,生產(chǎn)廠家也難以適從。 ( 2)促凝劑管:適于急診快速檢測生化項(xiàng)目。 ( 5)枸櫞酸鈉抗凝管:適合于分離血漿做凝血功能實(shí)驗(yàn)。 ( 7)其他特殊抗凝劑或添加劑的試管:比如加入抑肽酶用于檢測小分子肽類激素的檢測,加入氟化鈉抑制葡萄糖分解用于血糖檢測等。其使用和注意事項(xiàng)為: ( 1)需要自配試管蓋 ( 2)容易灑漏血液 ( 3)容易破碎破裂 ( 4)容易凝固 ( 5)容易污染 ( 6)不易保存 血液標(biāo)本采集質(zhì)量與檢驗(yàn)質(zhì)量保證 研究表明在 80%左右的檢驗(yàn)前誤差中, 80%的誤差是標(biāo)本采集不當(dāng)引起,因此,血液標(biāo)本采集質(zhì)量是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的最重要環(huán)節(jié)。 ( 2)病人的飲食問題 1)一般要求空腹采血 為什么要在空腹采血? 原因是空腹?fàn)顟B(tài)下血清或血漿的質(zhì)量最好,實(shí)際上就是干擾因素最少。什么情況下稱為空腹,目前沒有絕對要求,按照現(xiàn)在醫(yī)院的慣例是早上不吃早餐來抽血就可以了,也就是說 餐后 12小時以上 ,這樣的血液標(biāo)本質(zhì)量應(yīng)當(dāng)是最有保障的。 2)特殊情況可以不空腹采血 在門診,醫(yī)師給病人開了檢驗(yàn)單,但病人已經(jīng)吃過早餐,病人會問,吃了飯能不能抽血,或者說病人要急于抽血化驗(yàn),不愿意再多跑一趟,怎么辦?這種情況下,應(yīng)當(dāng)首先問病人早餐吃了什么?吃了多少?結(jié)合所需要檢驗(yàn)的項(xiàng)目,綜合評估對檢驗(yàn)結(jié)果的影響有多大,同時告知病人。所以空腹采血問題還要注意病人吃多少,吃什么和檢查什么項(xiàng)目。 3)必須要求餐后采血 要求餐后采血的項(xiàng)目雖然不多,但是由于特殊需要或診斷需要,就必須采餐后血,如餐后 2小時血糖、 C肽、胰島素等;糖耐量試驗(yàn)現(xiàn)在要求采集服糖后 、 2小時后的血;飽餐后對某些內(nèi)分泌激素的影響等,檢驗(yàn)科或醫(yī)師會作特殊交待。含糖飲料攝入會使血糖升高。長期飲酒,尤其是嗜酒,會使血清中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。輕度運(yùn)動可引起血糖升高,繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升。劇烈運(yùn)動后肌酐、尿素、鉀、磷、乳酸都有明顯增加, 而 血紅蛋白、鈣、鎂、碳酸氫鹽則有不同程度降低。 ( 4)嚴(yán)格控制病人用藥 幾乎所有藥品都對各種分析物結(jié)果有影響,而藥物對血液、尿液等成份的影響是極其復(fù)雜的:有的是通過影響體內(nèi)物質(zhì)代謝的變化或者干擾試驗(yàn)的反應(yīng)而影響測定結(jié)果,有的是藥物治療作用影響待測物的濃度。 (5)采血時間對檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系 若采集空腹血,則最好在早上;若采集餐后血,則應(yīng)在進(jìn)餐開始時進(jìn)行計時,到采集時間誤差不要超過 5分鐘;若是糖耐量試驗(yàn)采血,則在服第一口糖水開始計時。生理周期性變化有內(nèi)在因素 (比如人在活動中或睡眠狀態(tài) )和外來因素(比如飲食、體育活動或其它和某一特定時間有關(guān)的活動 )。對于女性,性激素與月經(jīng)期密切相關(guān);膽固醇在經(jīng)前最高,排卵時最低;纖維蛋白原在經(jīng)前期增高;血漿蛋白在排卵期減低;鐵、磷在經(jīng)期下降。 ( 6)準(zhǔn)備合適的采血管 1)普通干燥管 2)各種抗凝管 3)采血管選用注意事項(xiàng) 血液標(biāo)本采集過程的質(zhì)量保證 ( 1)確認(rèn)病人身份 護(hù)理工作操作常規(guī)中進(jìn)行“ 三查七對 ”是保證病人身份正確的關(guān)鍵,在實(shí)際工作中,由于護(hù)士處理醫(yī)囑失誤造成病人標(biāo)本張冠李戴,采血采錯病人的情況不少。在美國, 病人標(biāo)本與身份確認(rèn)錯誤高達(dá) %, 主要原因?yàn)椋?標(biāo)本和檢驗(yàn)申請單的患者身份資料不符合占 %、標(biāo)本沒有貼上標(biāo)簽占 %、標(biāo)本的標(biāo)簽有錯誤占 %。
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