【正文】 后對某些內(nèi)分泌激素的影響等，檢驗科或醫(yī)師會作特殊交待。 2）特殊情況可以不空腹采血 在門診，醫(yī)師給病人開了檢驗單，但病人已經(jīng)吃過早餐，病人會問，吃了飯能不能抽血，或者說病人要急于抽血化驗，不愿意再多跑一趟，怎么辦？這種情況下，應當首先問病人早餐吃了什么？吃了多少？結合所需要檢驗的項目，綜合評估對檢驗結果的影響有多大，同時告知病人。 （ 2）病人的飲食問題 1）一般要求空腹采血 為什么要在空腹采血？ 原因是空腹狀態(tài)下血清或血漿的質(zhì)量最好，實際上就是干擾因素最少。 （ 7）其他特殊抗凝劑或添加劑的試管：比如加入抑肽酶用于檢測小分子肽類激素的檢測，加入氟化鈉抑制葡萄糖分解用于血糖檢測等。 （ 2）促凝劑管：適于急診快速檢測生化項目。 真空采血管的種類與相應的血液標本 真空采血管的種類一是按照試管管帽的顏色來區(qū)分的，二是按照不同實驗要求進行分類。 真空采血管內(nèi)促凝物質(zhì)與檢驗質(zhì)量 促凝劑的作用是加快血液凝固，使檢驗報告時間提前，有利于急診檢驗和當前醫(yī)師病人對檢驗科快速優(yōu)質(zhì)高效的要求。 真空采血管內(nèi)分離膠與檢驗質(zhì)量 分離膠的作用是將血清與血細胞分開，使血清放置過程中不受血液細胞的影響。 真空采血管管帽與檢驗質(zhì)量 對管帽的要求必須使既有相當大的硬度能夠嚴密封閉管子，不至于因管帽軟松而出現(xiàn)漏氣漏水，還要求相當大的韌性，穿刺取樣針可以順利進出，拔針后針眼能夠迅速封閉不漏血不漏氣，人工開蓋和蓋蓋易于操作等，對材料的要求矛盾突出。 采血管內(nèi)膜涂層與檢驗質(zhì)量 試管內(nèi)部的菲薄涂層主要是避免血液直接與管壁接觸，增強其光潔性，改善血液與試管壁的相容性。 玻璃雖然透明度高硬度大，但是易于破碎，在采血、運送以及離心過程中管子破損導致血液標本流失，引起醫(yī)患糾紛，目前基本不再采用玻璃管。駐馬店市中心醫(yī)院檢驗科 邱衛(wèi)強 第 1部分 分析前的質(zhì)量管理 大量研究資料表明，檢驗誤差的 60%～ 80%是由于檢驗前的各種原因引起，因此，分析前質(zhì)量管理是提高儀器分析質(zhì)量的主要保證。 PEC材料試管硬度可以達到要求，但是其透水率和透氣率較高，真空衰減較快，使保質(zhì)期縮短。管壁內(nèi)涂布物主要是16~18個碳的烷基材料，依據(jù)管子的不同用途使用的材料有差別。管帽的主要基材是改性庚基橡膠，添加硬度物質(zhì)如陶瓷粉末等，其配方得當使交聯(lián)度恰到好處是質(zhì)量的關鍵。 分離膠使一種觸變體物質(zhì)，為 α 烯烴無水馬來酸等的混合體，該物質(zhì)在常態(tài)下為彈性體，在遇到一定壓力、較高溫度和一定剪切力時會變成油體，其比重為 ，介于血清（ ）和血細胞（ ）之間。目前，絕大多數(shù)血清管都加入一定的促凝物質(zhì)。按照管帽顏色分類便于記憶使用，不同管帽顏色的試管所采集血液的用途不同，管內(nèi)添加劑不同，一般有國際標準的管帽顏色標記，這樣可以使各家醫(yī)院使用基本一致管帽標記，血液無論在那家醫(yī)院采集的送到另一家醫(yī)院也不會搞錯。 （ 3）分離膠加促凝劑管： （ 4） EDTA抗凝管：能夠較好地保持血細胞形態(tài)，適于做血液常規(guī)即血細胞計數(shù)和分類檢測。 非真空采血管的使用及注意事項 非真空采血管主要有兩類，一是玻璃管，二是塑料管。比如進食后血糖會增高，如果檢驗申請單有血糖項目，餐后抽血就不可以；如果飲食中有較多脂肪會使血液混濁，嚴重的呈乳白色，不僅血清中膽固醇、甘油三酯等血脂類檢測受到嚴重影響，還會使其他檢驗結果不準確；沒有足夠的空腹時間會影響到很多檢驗項目的準確性，如血糖、氨基酸、胰島素、膽紅素、乳酸、尿素、尿酸、堿性磷酸酶、鈉等濃度均會升高，而磷、 pH則可能降低。如果病人吃得很清談，而且飯后已經(jīng)幾個小時了，檢驗項目中又沒有血糖或者血脂等項目，那么“通融”一下也是可以的。 4） 采血前應當停止飲用咖啡、濃茶、含糖類飲料和酒類 咖啡和濃茶攝入可能會使某些激素含量增高。 （ 3） 采集血液前要限制病人體育鍛煉 體育活動特別是激烈的體育活動對血液待測物的影響很大。 另外，激烈運動對血液細胞也有影響，短期運動會使淋巴細胞增多，較長運動后出現(xiàn)中性粒細胞增多。若對同一病人相同項目作多次測定，用來觀察病情變化，則最好每次在每天同一時間采集標本以便于比較，減少人體內(nèi)各 待測物周期性變化 的影響。四季變化也可影響測定結果，如夏季血管擴張而冬季血管收縮引起血漿體積變化，從而影響濃度變化。 在我國，病人身份確認主要存在以下問題： ① 醫(yī)師下醫(yī)囑時錯誤： ② 護士處理醫(yī)囑時發(fā)生錯誤： ③ 護士采血時抽錯病人： ④ 病人血液標本標識脫落： ⑤ 冒名頂替采血：。溶血對其檢測結果影響巨大，輕微溶血就可以使 PT、 APTT、 TT時間延長， FIB定量降低。 止血帶扎得過緊會引起靜脈擴張、瘀血，使該部位的液體由血管內(nèi)流出，引起血液成分改變。凡蛋白類以及與蛋白結合的物質(zhì)都可增加，而在血漿與組織間液保持平衡的小分子物質(zhì)濃度不變。 無論是真空采血管還是普通采血管，如果血液不能順利流入試管都會產(chǎn)生溶血，尤其是普通采血管采血時使用注射器抽血，反復抽動注射器會直接導致溶血。 ⑤ 皮膚消毒干燥后才可以采血。比如，測定糖化血紅蛋白百分比時，凝血會使血紅蛋白測定結果偏低，因此糖化血紅蛋白百分比測定結果偏高；測定血氨時要求使用肝素抗凝血，為的是能及時離心，若凝血后不能及時離心，測定結果則會偏高；測定凝血酶系項目時，標本凝血可能導致的結果是不凝。站位比臥位時高 5%以上的物質(zhì)有：總蛋白、白蛋白、鐵、膽固醇、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、總脂、轉氨酶等；還有一些物質(zhì)變化少于 5%，如血紅蛋白、鉀等。 2）根據(jù)診斷需要和病人情況可以立位和臥位 為了疾病診斷需要，有的項目需要進行立臥位分別采血比較其變化體位變化所引起的血液成分變化，比如腎素、血管緊張素、醛固酮激素的血液濃度會與時間、情緒、體位變化而變化，這對于診斷高血壓原因即是否是腎上腺腫瘤有較大意義。一方面是因為液體的稀釋作用，部分項目測定值偏低；一方面輸入的液體成分影響測定結果，比如若輸入鉀，則測鉀時結果超出危險值，甚至達到十幾毫摩爾，這是人體不可能達到的值，審核結果時容易發(fā)現(xiàn)。 （ 6）爭取一次采血成功 采血的順利與否是血液標本質(zhì)量的關鍵，要盡可能爭取一次成功，如果一次不成功，血液在注射器中來回抽動，受負壓的作用會使紅細胞破裂而出現(xiàn)溶血，抽血時間過長會使血液在注射器中形成小凝塊，對于需要抗凝的血液標本則不能使用，只能作廢。所以，這些項目要求絕對準確。 3） 采血量不夠也可以用的情況 生化檢驗一般要求采集 3~4ml血液，其中可以分離到 ～ 2ml血清，足夠所有生化項目分析測定及復查用血。比如，把 EDTA抗凝的血常規(guī)采血管送做生化檢測，把肝素抗凝的采血管送做凝血檢查等?，F(xiàn)在病人的自我保護和維權意識特別濃厚，重新采血時往往要問為什么，有的倔強的病人甚至拒絕并要求賠償?shù)燃m紛，要求護士對采血管熟悉，我們在接收標本時要細心查對，對于抗凝血標本，還要來回顛倒采血管，仔細查看有肉眼可見的凝血塊。 （ 2）不合格標本的處理 對不合格標本的處理并不是所有標本都要退回重新采血，如何處理不合格標本需要全面的檢驗知識，尤其是在臨床工作中會遇到一些特殊情況，更需要靈活處理。如果是液態(tài)枸櫞酸鈉抗凝比如血沉、凝血功能等檢驗項目，采血量少對結果影響太大，必須退回。脂血不僅影響到血脂的測定，還由于血清渾濁使比色法檢驗項目發(fā)生較大誤差，嚴重脂血必須退回。 6）采血采錯病人的標本 在核對標本與病人信息中，會發(fā)現(xiàn)標本與申請單不符，有可能就是采血采錯了病人，應當及時與醫(yī)生護士聯(lián)系，核對情況，退回重新采血。溫育時間 30分鐘以上至血液完全凝固收縮。 （ 2）標本離心處理 要嚴格按照不同檢驗項目標本分離的要求進行離心處理。 （ 3）離心處理后的查驗 血液標本質(zhì)量好不好或血清或血漿分離質(zhì)量如何，在離心處理后查驗更清晰，因此，在離心處理后要進行標本質(zhì)量的最后查驗以保證檢驗質(zhì)量。需要人工錄入的話一定要準確，切不可漏項。試劑保存要在有效期限內(nèi)使用，超過有效期的實際絕對不可以使用。這是檢驗中常用的質(zhì)控規(guī)則。 （ 2）主要對系統(tǒng)誤差敏感的 22S： 2個連續(xù)的控制測定值同時超過 X+2s或 X2s控制限。 比例控制規(guī)則 (m of n)L：如 (2 of 3)2s規(guī)則，即連續(xù)的三個控制測定值中其中的兩個超過 X+2s或 X2s控制限。 13S控制規(guī)則： 1個控制測定值超過 X177。 R4S控制規(guī)則： 在同一批內(nèi)最高控制測定值與最低控制測定值之間的差值超過 4s，判為失控。 質(zhì)量控制的方法 校準品 校準品含有已知量的欲測物，用以校準該測定方法的數(shù)值，它與該方法及試劑、儀器是相關聯(lián)的。 理想的臨床化學控制物必須具備的特性： ① 人血清基質(zhì)， 或盡可能與人血清樣本一致，絕對不能含有變性的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶，用濕化學分析方法沒有或只有很小的基質(zhì)效應。 ⑤ 凍干血清復溶后穩(wěn)定 ， 2~8℃ 時至少 24小時， 20℃ 至少 20天，其中不穩(wěn)定成分如膽紅素、 ALP等 4小時變異應小于 2%； ⑥ 包含室內(nèi)質(zhì)控所需項目 ；濃度應分別為參考值、病理值、醫(yī)學決定水平等。 、設定控制圖的中心線和控制限 控制圖的中心線即是質(zhì)控物項目的均值，控制限通常以標準差倍數(shù)來表示，如 2s。確定分析批量就是要弄清質(zhì)控物的分析應在什么時候進行，然后間隔多長時間或多少樣本量。 、失控原因分析 失控可以是多種因素影響的結果，包括操作上的失誤、試劑、校準物、控制物失效，儀器狀態(tài)不良以及采用的控制規(guī)則、控制范圍、一次測定的控制標本等等。若失控被判斷為假失控，所有標本不必重測，檢驗報告可以直接發(fā)出。 （ 2）新開一瓶控制物，重測失控項目 這一步主要用以查明先前使用的控制物是否過期，或在室溫放置時間過長等原因引起變質(zhì)，或被污染等。然后重測控制物，若結果仍被判斷為失控，則進行下一步操作。 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)應當每月進行必要的整理，包括統(tǒng)計處理、數(shù)據(jù)保存和控制圖及數(shù)據(jù)的上報等，另外還須要對室內(nèi)控制數(shù)據(jù)作周期性的評價。 、室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的周期性評價 每個月末，都要對當月室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積均數(shù)、標準差、變異系數(shù)進行評價，查看與以往各月的均數(shù)之間、標準差之間、變異系數(shù)之間是否明顯不同。測量不確定度是表征合理地賦予被測量之值的分散性與測量結果相聯(lián)系的數(shù)據(jù)。 ISO15189文件中指出：應設計并實施一套對測量系統(tǒng)的校準，真實性的程序，以保證測量結果可 溯源到 SI單位 ，或可參比到一個自然常數(shù)或其他規(guī)定的參考值。 、危急值的定義 危急值（ Critical Values）是 指當這種 檢驗結果 出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。 （ 6）血氨： 176 Umol/L； （ 7）血淀粉酶（ AMY)： 200U/L。 （ 2）鈉 (Na) 1）參考值： 135145mmol/L 2）決定水平的臨床意義： 等于或低于 115mmol/L，可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在 110mmol/ L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，即所謂的低滲性昏迷，故在測定值降至115mmol/L時，應盡快確定其嚴重程度，并及時進行治療。高于 120mmol/L應考慮多種高氯血癥的原因，并同時可作多種輔助診