【正文】 。 室間質(zhì)量評價(jià) 室間質(zhì)量評價(jià) (external quality assessment, EQA)也被稱作能力驗(yàn)證（ PT），是多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本并由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu) (衛(wèi)生部或地方臨檢中心 )收集和反饋實(shí)驗(yàn)室上報(bào)結(jié)果、評價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作的過程，是通過實(shí)驗(yàn)室間的比對判斷實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn) /檢測能力活動(dòng)，是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理和實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要內(nèi)容。 、室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的周期性評價(jià) 每個(gè)月末，都要對當(dāng)月室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評價(jià)，查看與以往各月的均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否明顯不同。 、每月室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的保存 每個(gè)月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有控制數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的控制數(shù)據(jù)包括： ① 當(dāng)月所有項(xiàng)目原始控制數(shù)據(jù)； ② 當(dāng)月所有項(xiàng)目控制數(shù)據(jù)的控制圖； ③ 上述 1中所有計(jì)算的數(shù)據(jù) (均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等 )； ④ 當(dāng)月的失控報(bào)告記錄 (包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)則、失控原因、采取了哪些糾正措施 )。 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行必要的整理，包括統(tǒng)計(jì)處理、數(shù)據(jù)保存和控制圖及數(shù)據(jù)的上報(bào)等，另外還須要對室內(nèi)控制數(shù)據(jù)作周期性的評價(jià)。 （ 5）重新校準(zhǔn) 用新的標(biāo)準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。然后重測控制物，若結(jié)果仍被判斷為失控，則進(jìn)行下一步操作。 （ 3）進(jìn)行儀器維護(hù)，重測失控項(xiàng)目 檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否強(qiáng)度減弱、需要更換，比色杯是否需要清洗或更換。 （ 2）新開一瓶控制物，重測失控項(xiàng)目 這一步主要用以查明先前使用的控制物是否過期，或在室溫放置時(shí)間過長等原因引起變質(zhì)，或被污染等。若為人為誤差，認(rèn)真仔細(xì)的操作可以避免；若為偶然誤差，則重測結(jié)果應(yīng)在允許的范圍內(nèi)，即數(shù)據(jù)在控。若失控被判斷為假失控，所有標(biāo)本不必重測，檢驗(yàn)報(bào)告可以直接發(fā)出。要盡量查明失控的原因，然后隨機(jī)挑選出一定比例 (如 5%或 10%)的標(biāo)本重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可以接受，對失控做出正確判斷。 、失控原因分析 失控可以是多種因素影響的結(jié)果，包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、控制物失效，儀器狀態(tài)不良以及采用的控制規(guī)則、控制范圍、一次測定的控制標(biāo)本等等。在實(shí)際工作時(shí)，每個(gè)分析批量均應(yīng)做控制物的分析測定以評價(jià)系統(tǒng)性能。確定分析批量就是要弄清質(zhì)控物的分析應(yīng)在什么時(shí)候進(jìn)行，然后間隔多長時(shí)間或多少樣本量。值得注意的是實(shí)驗(yàn)室必須對任何新批號的質(zhì)控品的各個(gè)測定項(xiàng)目自行確定均值和標(biāo)準(zhǔn)差，即使是定值質(zhì)控物的標(biāo)定值也只能作為確定中心線的參考。 、設(shè)定控制圖的中心線和控制限 控制圖的中心線即是質(zhì)控物項(xiàng)目的均值，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)來表示，如 2s。 （ 2）控制物的正確使用與保存 ① 嚴(yán)格按控制物說明書操作； ② 凍干控制物的復(fù)溶要保證所用溶劑 (一般為去離子水 )的質(zhì)量； ③ 凍干控制物復(fù)溶時(shí)所加溶劑是要準(zhǔn)確一致； ④ 凍干控制物復(fù)溶時(shí)切忌劇烈振搖，應(yīng)輕輕搖勻靜置，使血清完全溶解； ⑤ 嚴(yán)格按說明書規(guī)定方法保存，過期的控制物不能使用； ⑥ 控制物要與患者的標(biāo)本同樣測定條件下進(jìn)行測定。 ⑤ 凍干血清復(fù)溶后穩(wěn)定 ， 2~8℃ 時(shí)至少 24小時(shí)， 20℃ 至少 20天，其中不穩(wěn)定成分如膽紅素、 ALP等 4小時(shí)變異應(yīng)小于 2%； ⑥ 包含室內(nèi)質(zhì)控所需項(xiàng)目 ；濃度應(yīng)分別為參考值、病理值、醫(yī)學(xué)決定水平等。 ③ 添加劑或調(diào)制劑的數(shù)量盡可能少。 理想的臨床化學(xué)控制物必須具備的特性： ① 人血清基質(zhì)， 或盡可能與人血清樣本一致，絕對不能含有變性的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶，用濕化學(xué)分析方法沒有或只有很小的基質(zhì)效應(yīng)。 控制物的選擇和使用 質(zhì)控血清總體要求應(yīng)能在不同方法之間獲得其組分的可比較的標(biāo)定值，質(zhì)控血清應(yīng)盡可能與人血清標(biāo)本一致，減少基質(zhì)效應(yīng)， 控制物的種類及特征 控制物的選擇是做好室內(nèi)質(zhì)量控制的開始，根據(jù)不同分類方法控制物可分為多種。 質(zhì)量控制的方法 校準(zhǔn)品 校準(zhǔn)品含有已知量的欲測物，用以校準(zhǔn)該測定方法的數(shù)值，它與該方法及試劑、儀器是相關(guān)聯(lián)的。 10X控制規(guī)則： 10個(gè)連續(xù)的控制測定值落在平均數(shù)的同一側(cè)時(shí)，判為失控。 R4S控制規(guī)則： 在同一批內(nèi)最高控制測定值與最低控制測定值之間的差值超過 4s，判為失控。 22S控制規(guī)則： 2個(gè)連續(xù)的控制測定值同時(shí)超過 X+2s或 X2s控制限時(shí)，判為失控。 13S控制規(guī)則： 1個(gè)控制測定值超過 X177。 2s控制限作為“警告”。 比例控制規(guī)則 (m of n)L：如 (2 of 3)2s規(guī)則，即連續(xù)的三個(gè)控制測定值中其中的兩個(gè)超過 X+2s或 X2s控制限。 6X 或 7X或 8X或 9X或 10X或 12X： 6個(gè)或 7個(gè)或 8個(gè)或 9個(gè)或 10個(gè)或 12個(gè)連續(xù)的控制測定值落在平均數(shù)的同一側(cè)。 （ 2）主要對系統(tǒng)誤差敏感的 22S： 2個(gè)連續(xù)的控制測定值同時(shí)超過 X+2s或 X2s控制限。 3s控制限。這是檢驗(yàn)中常用的質(zhì)控規(guī)則。 常用質(zhì)量控制規(guī)則 、常用質(zhì)量控制規(guī)則 （ 1）主要對隨機(jī)誤差敏感的 12S： 1個(gè)控制測定值超過 X177。試劑保存要在有效期限內(nèi)使用，超過有效期的實(shí)際絕對不可以使用。個(gè)別試劑可以室溫保存，但在夏天溫度過高仍然以冷藏為好。需要人工錄入的話一定要準(zhǔn)確，切不可漏項(xiàng)。但是也有部分醫(yī)院使用 LIS系統(tǒng)或者即使使用 LIS系統(tǒng)也尚未使用條碼識別系統(tǒng)，還需要人工錄入病人信息，病人姓名中一個(gè)字哪怕是同音字錄入錯(cuò)誤都會導(dǎo)致病人不認(rèn)可，要求退費(fèi)及賠償?shù)葐栴}，科室錄入錯(cuò)誤會使檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)錯(cuò)科室，同樣可以引起糾紛，任何一項(xiàng)都很重要。 （ 3）離心處理后的查驗(yàn) 血液標(biāo)本質(zhì)量好不好或血清或血漿分離質(zhì)量如何，在離心處理后查驗(yàn)更清晰，因此，在離心處理后要進(jìn)行標(biāo)本質(zhì)量的最后查驗(yàn)以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。常見問題是工作人員為了抓緊時(shí)間做，離心時(shí)間很短，血清分離不徹底仍混有少量纖維蛋白原或纖維蛋白致使血清在檢驗(yàn)過程中發(fā)生凝膠狀態(tài)，無法吸取樣本，發(fā)生檢驗(yàn)誤差。 （ 2）標(biāo)本離心處理 要嚴(yán)格按照不同檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本分離的要求進(jìn)行離心處理。所有抗凝血都不需要溫育。溫育時(shí)間 30分鐘以上至血液完全凝固收縮。這一步對檢驗(yàn)質(zhì)量的影響也是很大的，必須重視。 6）采血采錯(cuò)病人的標(biāo)本 在核對標(biāo)本與病人信息中，會發(fā)現(xiàn)標(biāo)本與申請單不符，有可能就是采血采錯(cuò)了病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系，核對情況，退回重新采血。 5）抗凝血標(biāo)本凝固 對于凝血功能、血小板聚集、血沉、血常規(guī)等檢驗(yàn)?zāi)浚瑯?biāo)本只要有輕微凝血都是不能使用的，必須退回。脂血不僅影響到血脂的測定，還由于血清渾濁使比色法檢驗(yàn)項(xiàng)目發(fā)生較大誤差，嚴(yán)重脂血必須退回。如果檢驗(yàn)項(xiàng)目是凝血功能、血小板聚集、血細(xì)胞等則無法挽救，必須退回。如果是液態(tài)枸櫞酸鈉抗凝比如血沉、凝血功能等檢驗(yàn)項(xiàng)目，采血量少對結(jié)果影響太大，必須退回。 2）標(biāo)本采血量少的處理 按照要求采血量一般為 3～ 4ml，如果采血不夠，可以根據(jù)所做項(xiàng)目靈活處理，如果是生化或血清檢驗(yàn)項(xiàng)目，血清量少只是所做項(xiàng)目可能不夠用，可以與醫(yī)生協(xié)商后盡量做一些滿足醫(yī)生需要的重要項(xiàng)目，不要退回。 （ 2）不合格標(biāo)本的處理 對不合格標(biāo)本的處理并不是所有標(biāo)本都要退回重新采血，如何處理不合格標(biāo)本需要全面的檢驗(yàn)知識，尤其是在臨床工作中會遇到一些特殊情況，更需要靈活處理。 （ 1）標(biāo)本驗(yàn)收審核內(nèi)容 護(hù)理工作中的“三查七對”工作原則對檢驗(yàn)工作同樣重要，在抽血的時(shí)候嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。現(xiàn)在病人的自我保護(hù)和維權(quán)意識特別濃厚，重新采血時(shí)往往要問為什么，有的倔強(qiáng)的病人甚至拒絕并要求賠償?shù)燃m紛，要求護(hù)士對采血管熟悉，我們在接收標(biāo)本時(shí)要細(xì)心查對，對于抗凝血標(biāo)本，還要來回顛倒采血管，仔細(xì)查看有肉眼可見的凝血塊。若心肌梗死或腦梗死病人要做凝血檢查，卻用了肝素抗凝血，則檢測結(jié)果一定是不凝，與病情嚴(yán)重不符，也給臨床醫(yī)生用藥帶來困惑。比如，把 EDTA抗凝的血常規(guī)采血管送做生化檢測，把肝素抗凝的采血管送做凝血檢查等。 （ 8）避免采錯(cuò)標(biāo)本類型 采錯(cuò)標(biāo)本類型，即采血時(shí)用錯(cuò)了采血管。 3） 采血量不夠也可以用的情況 生化檢驗(yàn)一般要求采集 3~4ml血液，其中可以分離到 ～ 2ml血清，足夠所有生化項(xiàng)目分析測定及復(fù)查用血。因此，肝素抗凝血只要血量足夠檢驗(yàn)項(xiàng)目使用，沒有發(fā)生凝固，采血量多少可以相對準(zhǔn)確。所以，這些項(xiàng)目要求絕對準(zhǔn)確。 （ 7）采血量要準(zhǔn)確 1）采血量要求絕對準(zhǔn)確的項(xiàng)目 凝血功能檢測項(xiàng)目尤其是凝血酶原時(shí)間（ PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（ APTT）、凝血酶時(shí)間（ TT）、血沉（ ESR）等項(xiàng)目，抗凝劑與血液是按照比例配置的而且是水劑，如果采血量不夠，不僅血液被抗凝劑稀釋使結(jié)果不準(zhǔn)確，比如 ESR升高，更重要的是抗凝劑相對較多，會使凝血時(shí)間延長。 （ 6）爭取一次采血成功 采血的順利與否是血液標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵，要盡可能爭取一次成功，如果一次不成功，血液在注射器中來回抽動(dòng)，受負(fù)壓的作用會使紅細(xì)胞破裂而出現(xiàn)溶血，抽血時(shí)間過長會使血液在注射器中形成小凝塊，對于需要抗凝的血液標(biāo)本則不能使用，只能作廢。因此，必須和護(hù)士交流，告知采血注意事項(xiàng)，只有正確采血，才能保證我們檢驗(yàn)質(zhì)量。一方面是因?yàn)橐后w的稀釋作用，部分項(xiàng)目測定值偏低；一方面輸入的液體成分影響測定結(jié)果，比如若輸入鉀，則測鉀時(shí)結(jié)果超出危險(xiǎn)值，甚至達(dá)到十幾毫摩爾，這是人體不可能達(dá)到的值，審核結(jié)果時(shí)容易發(fā)現(xiàn)。 （ 5）選擇正確的采血部位 護(hù)士在病人輸液時(shí)若遇急查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)在輸液臂異側(cè)采血。 2）根據(jù)診斷需要和病人情況可以立位和臥位 為了疾病診斷需要，有的項(xiàng)目需要進(jìn)行立臥位分別采血比較其變化體位變化所引起的血液成分變化，比如腎素、血管緊張素、醛固酮激素的血液濃度會與時(shí)間、情緒、體位變化而變化，這對于診斷高血壓原因即是否是腎上腺腫瘤有較大意義。某些激素變化更明顯，由仰臥站立起來時(shí)，含量可在數(shù)分鐘增加數(shù)倍。站位比臥位時(shí)高 5%以上的物質(zhì)有：總蛋白、白蛋白、鐵、膽固醇、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、總脂、轉(zhuǎn)氨酶等；還有一些物質(zhì)變化少于 5%，如血紅蛋白、鉀等。 （ 4）選取合適的體位 1）一般情況下，病人應(yīng)當(dāng)以正坐位采血 人在站立和仰臥時(shí)相比，血液體積、血壓、心跳速度都會下降，尤其是高血壓和高蛋白血癥病人更是如此。比如，測定糖化血紅蛋白百分比時(shí)，凝血會使血紅蛋白測定結(jié)果偏低，因此糖化血紅蛋白百分比測定結(jié)果偏高；測定血氨時(shí)要求使用肝素抗凝血，為的是能及時(shí)離心，若凝血后不能及時(shí)離心，測定結(jié)果則會偏高；測定凝血酶系項(xiàng)目時(shí)，標(biāo)本凝血可能導(dǎo)致的結(jié)果是不凝。 ⑥ 血液放置時(shí)間過長。 ⑤ 皮膚消毒干燥后才可以采血。 ④ 不可過度振搖。 無論是真空采血管還是普通采血管，如果血液不能順利流入試管都會產(chǎn)生溶血，尤其是普通采血管采血時(shí)使用注射器抽血，反復(fù)抽動(dòng)注射器會直接導(dǎo)致溶血。尤其要避免不當(dāng)?shù)牟裳绶磸?fù)進(jìn)針，取血不暢；也要避免取血后劇烈振搖等，以免人為造成溶血。凡蛋白類以及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)都可增加，而在血漿與組織間液保持平衡的小分子物質(zhì)濃度不變。因此，止血帶不能扎得時(shí)間過長，否則可引起血氧過少及酸中毒附加癥，影響血液內(nèi)分析含量。 止血帶扎得過緊會引起靜脈擴(kuò)張、瘀血，使該部位的液