【正文】 有 ALT、 HBDH、 CKMB、 GLU、Ca、 P、 Mg等。溶血使血清或者血漿顏色加深而干擾檢測結(jié)果，導(dǎo)致檢驗(yàn)誤差的有 TP、 TBIL、 DBIL等項(xiàng)目。 2）溶血對凝血功能實(shí)驗(yàn)的影響 凝血功能檢測已經(jīng)成為手術(shù)前的常規(guī)檢測，也是出血性疾病和血栓 /栓塞性疾病的診斷依據(jù)。溶血對其檢測結(jié)果影響巨大，輕微溶血就可以使 PT、 APTT、 TT時(shí)間延長， FIB定量降低。 3）溶血對血液常規(guī)檢測的影響 紅細(xì)胞溶解顯然會使紅細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重降低，血小板計(jì)數(shù)由于紅細(xì)胞碎片誤計(jì)為血小板可能使其升高，但也可以因?yàn)槿苎橛醒“迦芙舛档?，對白?xì)胞和和血紅蛋白影響較小。 4）溶血對其他檢驗(yàn)結(jié)果的影響 血沉、部分免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)等項(xiàng)目都會有明顯的影響。 5） 產(chǎn)生溶血的原因及注意事項(xiàng) ① 止血帶不可扎得過緊或時(shí)間太長。 止血帶扎得過緊會引起靜脈擴(kuò)張、瘀血，使該部位的液體由血管內(nèi)流出，引起血液成分改變。其變化程度與使用止血帶時(shí)間的長短和松緊有關(guān)，即血管閉鎖程度有關(guān)。因此，止血帶不能扎得時(shí)間過長，否則可引起血氧過少及酸中毒附加癥，影響血液內(nèi)分析含量。有報(bào)道，扎止血帶 1分鐘，白蛋白增加 6%， 1～ 3分鐘后可使膽紅素、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總蛋白、膽固醇、總脂類、鐵、乳酸等成份增加 5%或更多， 3分鐘后不少待測物會增加 5%以上。凡蛋白類以及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)都可增加，而在血漿與組織間液保持平衡的小分子物質(zhì)濃度不變。因此在采血時(shí)要盡量縮短使用止血帶時(shí)間，當(dāng)真空采血管見回血后應(yīng)立即松開止血帶，同時(shí)要采血體位、血管位置、是否握拳、針頭粗細(xì)、血液流速等。尤其要避免不當(dāng)?shù)牟裳绶磸?fù)進(jìn)針，取血不暢；也要避免取血后劇烈振搖等，以免人為造成溶血。 ② 要盡可能保證一次抽血成功。 無論是真空采血管還是普通采血管，如果血液不能順利流入試管都會產(chǎn)生溶血，尤其是普通采血管采血時(shí)使用注射器抽血，反復(fù)抽動注射器會直接導(dǎo)致溶血。 ③ 采用普通注射器抽血時(shí)項(xiàng)試管內(nèi)注入時(shí)必須將針頭取下后注入，不可用力太猛，否則會引起溶血。 ④ 不可過度振搖。 對于不抗凝的血清管，采血后不要振搖混勻，因?yàn)檎駬u會使已經(jīng)形成的纖維蛋白絲劃破紅細(xì)胞而溶血；對于加入抗凝劑如肝素、 EDTA、枸櫞酸鈉等的試管，所采集的血液是分離血細(xì)胞和血漿做相應(yīng)的檢驗(yàn)，按照規(guī)范應(yīng)當(dāng)顛倒 10次將抗凝劑與血液混勻以防止凝血，但是如果振搖或者顛倒過度也可以產(chǎn)生溶血。 ⑤ 皮膚消毒干燥后才可以采血。 采血部位消毒后如果消毒劑未干燥即行靜脈穿刺可因穿刺針將消毒劑帶入血管發(fā)生溶血。 ⑥ 血液放置時(shí)間過長。 （ 3）凝血對檢驗(yàn)結(jié)果的影響 對于某些需要用血漿或全血分析的項(xiàng)目，若采血不順暢而發(fā)生凝血，則會嚴(yán)重影響測定結(jié)果。比如，測定糖化血紅蛋白百分比時(shí)，凝血會使血紅蛋白測定結(jié)果偏低，因此糖化血紅蛋白百分比測定結(jié)果偏高；測定血氨時(shí)要求使用肝素抗凝血，為的是能及時(shí)離心，若凝血后不能及時(shí)離心，測定結(jié)果則會偏高；測定凝血酶系項(xiàng)目時(shí)，標(biāo)本凝血可能導(dǎo)致的結(jié)果是不凝。因此對于凝血標(biāo)本，我們的態(tài)度是堅(jiān)決不收，嚴(yán)格把關(guān)，一定要讓護(hù)士重新采血，以免給臨床工作帶來錯(cuò)誤提示，同時(shí)也避免給我們檢驗(yàn)質(zhì)量造成不良影響。 （ 4）選取合適的體位 1）一般情況下，病人應(yīng)當(dāng)以正坐位采血 人在站立和仰臥時(shí)相比，血液體積、血壓、心跳速度都會下降，尤其是高血壓和高蛋白血癥病人更是如此。有研究表明和蛋白結(jié)合有關(guān)的物質(zhì)都會在站立時(shí)有所增高，增高的程度與其和蛋白結(jié)合的量成正比。站位比臥位時(shí)高 5%以上的物質(zhì)有：總蛋白、白蛋白、鐵、膽固醇、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、總脂、轉(zhuǎn)氨酶等；還有一些物質(zhì)變化少于 5%，如血紅蛋白、鉀等。在血中呈游離狀態(tài)的物質(zhì)不受體位的影響。某些激素變化更明顯，由仰臥站立起來時(shí)，含量可在數(shù)分鐘增加數(shù)倍。如兒茶酚胺、血管緊張素、醛固酮、抗利尿激素等在由臥位變?yōu)榱⑽坏?5~30分鐘內(nèi)可增加數(shù)倍。 2）根據(jù)診斷需要和病人情況可以立位和臥位 為了疾病診斷需要，有的項(xiàng)目需要進(jìn)行立臥位分別采血比較其變化體位變化所引起的血液成分變化，比如腎素、血管緊張素、醛固酮激素的血液濃度會與時(shí)間、情緒、體位變化而變化，這對于診斷高血壓原因即是否是腎上腺腫瘤有較大意義。有的病人病情比較重，只能在臥床的情況下采血，而且目前在住院病人中，絕大多數(shù)都是在臥位下采血。 （ 5）選擇正確的采血部位 護(hù)士在病人輸液時(shí)若遇急查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)在輸液臂異側(cè)采血。但有的卻錯(cuò)誤地在輸液同側(cè)采血，檢驗(yàn)工作人員接收標(biāo)本時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，檢測結(jié)果卻大相徑庭。一方面是因?yàn)橐后w的稀釋作用，部分項(xiàng)目測定值偏低；一方面輸入的液體成分影響測定結(jié)果，比如若輸入鉀，則測鉀時(shí)結(jié)果超出危險(xiǎn)值，甚至達(dá)到十幾毫摩爾，這是人體不可能達(dá)到的值，審核結(jié)果時(shí)容易發(fā)現(xiàn)。有的輸液對結(jié)果影響是我們不能單純對測定結(jié)果進(jìn)行審核就能發(fā)現(xiàn)問題的，勢必給我們的檢驗(yàn)工作帶來麻煩，甚至形成化驗(yàn)不準(zhǔn)的印象。因此，必須和護(hù)士交流，告知采血注意事項(xiàng)，只有正確采血，才能保證我們檢驗(yàn)質(zhì)量。另外，做血?dú)夥治鰰r(shí)必須采集動脈血，若采集了靜脈血，則血氧飽和度、氧分壓等嚴(yán)重偏低，而二氧化碳分壓則會嚴(yán)重偏高。 （ 6）爭取一次采血成功 采血的順利與否是血液標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵，要盡可能爭取一次成功，如果一次不成功，血液在注射器中來回抽動，受負(fù)壓的作用會使紅細(xì)胞破裂而出現(xiàn)溶血，抽血時(shí)間過長會使血液在注射器中形成小凝塊，對于需要抗凝的血液標(biāo)本則不能使用，只能作廢。因此，血液標(biāo)本采集一定要爭取一次成功。 （ 7）采血量要準(zhǔn)確 1）采血量要求絕對準(zhǔn)確的項(xiàng)目 凝血功能檢測項(xiàng)目尤其是凝血酶原時(shí)間（ PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（ APTT）、凝血酶時(shí)間（ TT）、血沉（ ESR）等項(xiàng)目，抗凝劑與血液是按照比例配置的而且是水劑，如果采血量不夠，不僅血液被抗凝劑稀釋使結(jié)果不準(zhǔn)確，比如 ESR升高，更重要的是抗凝劑相對較多，會使凝血時(shí)間延長。如果抗凝不足，會導(dǎo)致凝血，無法檢測。所以，這些項(xiàng)目要求絕對準(zhǔn)確。 2）要求采血量相對準(zhǔn)確的項(xiàng)目 肝素抗凝血一般用于急診生化以及分離血細(xì)胞，肝素與血液的比例可以有較大的范圍，而且肝素的用量很少對血液不發(fā)生稀釋作用。因此，肝素抗凝血只要血量足夠檢驗(yàn)項(xiàng)目使用，沒有發(fā)生凝固，采血量多少可以相對準(zhǔn)確。另一種情況是血液常規(guī)項(xiàng)目即 EDTA抗凝管，一般要求 2ml，有的病人采血困難，采集少一點(diǎn)也可以用于血液常規(guī)檢測，血液常規(guī)項(xiàng)目采血的關(guān)鍵是避免溶血和凝血。 3） 采血量不夠也可以用的情況 生化檢驗(yàn)一般要求采集 3~4ml血液，其中可以分離到 ～ 2ml血清，足夠所有生化項(xiàng)目分析測定及復(fù)查用血。因此，如果病人血管情況不好，比如老人、長期重病者、小兒等采血比較困難，采血量往往不夠，這種情況如果是無抗凝劑的血清管，申請單檢驗(yàn)項(xiàng)目是生化或免疫項(xiàng)目，即使血液不夠量，還是可以將血液送到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科根據(jù)采血量多少盡可能按照醫(yī)囑要求進(jìn)行檢測全部或部分項(xiàng)目，血液不會浪費(fèi)。 （ 8）避免采錯(cuò)標(biāo)本類型 采錯(cuò)標(biāo)本類型，即采血時(shí)用錯(cuò)了采血管。這種情況時(shí)有發(fā)生。比如，把 EDTA抗凝的血常規(guī)采血管送做生化檢測，把肝素抗凝的采血管送做凝血檢查等。主要是護(hù)士對采血管類型及用途不熟悉，又沒有及時(shí)咨詢檢驗(yàn)工作人員。若心肌梗死或腦梗死病人要做凝血檢查，卻用了肝素抗凝血，則檢測結(jié)果一定是不凝，與病情嚴(yán)重不符，也給臨床醫(yī)生用藥帶來困惑。因此一旦出現(xiàn)用錯(cuò)采血管類型這樣的錯(cuò)誤，則無可挽回，只有重新采血，增加病人的痛苦。現(xiàn)在病人的自我保護(hù)和維權(quán)意識特別濃厚，重新采血時(shí)往往要問為什么，有的倔強(qiáng)的病人甚至拒絕并要求賠償?shù)燃m紛，要求護(hù)士對采血管熟悉，我們在接收標(biāo)本時(shí)要細(xì)心查對，對于抗凝血標(biāo)本，還要來回顛倒采血管，仔細(xì)查看有肉眼可見的凝血塊。 、標(biāo)本驗(yàn)收審核的質(zhì)量保證 標(biāo)本驗(yàn)收是標(biāo)本到達(dá)檢驗(yàn)科之后的第一道質(zhì)量把關(guān)，大多數(shù)醫(yī)院標(biāo)本驗(yàn)收人員是不懂醫(yī)學(xué)但經(jīng)過一定訓(xùn)練的非檢驗(yàn)人員，因此，他們驗(yàn)收登記編號之后不能作為最后的標(biāo)本驗(yàn)收程序，應(yīng)當(dāng)有檢驗(yàn)人員在接觸標(biāo)本的第一時(shí)間對標(biāo)本進(jìn)行再次驗(yàn)收作為最終的負(fù)責(zé)人的驗(yàn)收，因?yàn)闃?biāo)本問題發(fā)生誤差，應(yīng)當(dāng)由具有檢驗(yàn)資質(zhì)的檢驗(yàn)人員承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。 （ 1）標(biāo)本驗(yàn)收審核內(nèi)容 護(hù)理工作中的“三查七對”工作原則對檢驗(yàn)工作同樣重要，在抽血的時(shí)候嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。在驗(yàn)收審核時(shí)同樣執(zhí)行“三查七對”，包括姓名、性別、年齡、床號、臨床診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型與檢驗(yàn)項(xiàng)目匹配、試管與標(biāo)本是否匹配、抗凝血是否有凝固、標(biāo)本是否溶血、是否脂血、采集量是否達(dá)到檢驗(yàn)?zāi)康囊蟮取? （ 2）不合格標(biāo)本的處理 對不合格標(biāo)本的處理并不是所有標(biāo)本都要退回重新采血，如何處理不合格標(biāo)本需要全面的檢驗(yàn)知識，尤其是在臨床工作中會遇到一些特殊情況，更需要靈活處理。 1）建立不合格標(biāo)本登記制度 所有不符合要求的標(biāo)本均要進(jìn)行登記，同時(shí)登記處理情況，包括絕收退回、醫(yī)生要求做了參考、可以正常進(jìn)行檢測等。 2）標(biāo)本采血量少的處理 按照要求采血量一般為 3～ 4ml，如果采血不夠，可以根據(jù)所做項(xiàng)目靈活處理，如果是生化或血清檢驗(yàn)項(xiàng)目，血清量少只是所做項(xiàng)目可能不夠用，可以與醫(yī)生協(xié)商后盡量做一些滿足醫(yī)生需要的重要項(xiàng)目，不要退回。尤其是兒科、干部病房、老年久病的病人抽血比較困難，應(yīng)當(dāng)在保證檢驗(yàn)質(zhì)量的情況下使用有限的血清。如果是液態(tài)枸櫞酸鈉抗凝比如血沉、凝血功能等檢驗(yàn)項(xiàng)目，采血量少對結(jié)果影響太大，必須退回。 3）溶血標(biāo)本的處理 對于嚴(yán)重溶血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)退回重新采血，但是如果醫(yī)生認(rèn)為病人采血十分困難，需要部分溶血影響較小的檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果作為參考，在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明標(biāo)本溶血狀態(tài)和醫(yī)生要求后可以進(jìn)行檢驗(yàn)，對輕度溶血的標(biāo)本在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明溶血可以進(jìn)行檢驗(yàn)。如果檢驗(yàn)項(xiàng)目是凝血功能、血小板聚集、血細(xì)胞等則無法挽救，必須退回。 4）脂血標(biāo)本的處理 由于病人血脂太高或者禁食油膩較多后抽血，可以造成脂血。脂血不僅影響到血脂的測定，還由于血清渾濁使比色法檢驗(yàn)項(xiàng)目發(fā)生較大誤差，嚴(yán)重脂血必須退回。輕度脂血可以在醫(yī)生要求下進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明脂血，僅供參考。 5）抗凝血標(biāo)本凝固 對于凝血功能、血小板聚集、血沉、血常規(guī)等檢驗(yàn)?zāi)?，?biāo)本只要有輕微凝血都是不能使用的，必須退回。有的使用肝素抗凝進(jìn)行生化檢驗(yàn)項(xiàng)目急查，如果有凝固，還是可以正常使用。 6）采血采錯(cuò)病人的標(biāo)本 在核對標(biāo)本與病人信息中，會發(fā)現(xiàn)標(biāo)本與申請單不符，有可能就是采血采錯(cuò)了病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系，核對情況，退回重新采血。 、標(biāo)本前處理質(zhì)量保證 標(biāo)本進(jìn)入檢驗(yàn)科審核驗(yàn)收后進(jìn)行前處理，主要是離心分離血清或血漿，有的是要分離血細(xì)胞、血小板等。這一步對檢驗(yàn)質(zhì)量的影響也是很大的，必須重視。 （ 1）標(biāo)本溫育處理 凡是需要血液凝固后才進(jìn)行離心處理的標(biāo)本，均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溫育處理，恒溫池溫度保證在 37℃ ，尤其溫度不可升高。溫育時(shí)間 30分鐘以上至血液完全凝固收縮。對于室溫放置時(shí)間較長，血液已經(jīng)自動凝固的標(biāo)本可以不溫育。所有抗凝血都不需要溫育。需要注意的是溫育時(shí)間不夠使血液凝固不完全或者血塊未收縮就進(jìn)行下一個(gè)環(huán)節(jié)即離心處理會導(dǎo)致溶血發(fā)生。 （ 2）標(biāo)本離心處理 要嚴(yán)格按照不同檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本分離的要求進(jìn)行離心處理。一般血清分離需要 3000轉(zhuǎn) 10分鐘，血漿分離根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求決定，轉(zhuǎn)速較高時(shí)可以適當(dāng)減少離心時(shí)間。常見問題是工作人員為了抓緊時(shí)間做，離心時(shí)間很短，血清分離不徹底仍混有少量纖維蛋白原或纖維蛋白致使血清在檢驗(yàn)過程中發(fā)生凝膠狀態(tài)，無法吸取樣本，發(fā)生檢驗(yàn)誤差。另一問題是工作人員為了抓緊時(shí)間，在血液尚未完全凝固時(shí)就進(jìn)行離心處理，導(dǎo)致溶血。 （ 3）離心處理后的查驗(yàn) 血液標(biāo)本質(zhì)