【正文】 □ 孕產史 1 流產 _ _ _ _ _ _ _ 2 死胎 _ _ _ _ _ _ _ 3 死產 _ _ _ _ _ _ _ 4 新生兒死亡 _ _ _ _ _ _ _ _ _ 身高 cm 體重 k g 體質指數 血壓 _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ m m H g 聽診 心臟： 1 未見異常 2 異常 —————— □ 肺臟： 1 未見異常 2 異常 —————— □ 外陰： 1 未見異常 2 異常 —— ———— □ 陰道： 1 未見異常 2 異常 —————— □ 宮頸： 1 未見異常 2 異常 —————— □ 子宮： 1 未見異常 2 異常 —————— □ 婦科檢查 附件： 1 未見異常 2 異常 —————— □ （下 接 續(xù)表） 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范系列講座之三 古 藺 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 第 1 次產前隨訪服務記錄表（續(xù)表） 姓名： 編號 □□□ □□ □□□□ □□ 血常規(guī) 血紅蛋白值 _ _ _ _ _ g / L 白細胞計數值 _ _ _ _ _ / L 血小板計數值 _ _ _ _ / L 其他 _ _ _ _ _ _ 尿常規(guī)＊ 尿蛋白 _ _ _ _ _ _ _ _ _ 尿糖 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 尿酮體 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 尿潛血 _ _ _ _ _ _ _ _ _ 其他 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 肝功能＊ 血清谷丙轉氨酶 _ _ _ _ _ _ _ U / I 血清谷草轉氨酶 _ _ _ _ _ U / L 白蛋白 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ g / L 總膽紅素 _ _ _ _ _ _ _ u m o l / L 結合膽紅素 _ _ _ _ _ _ _ u m o l / L 腎功能＊ 血清肌酐 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ u m o l / L 血尿素氮 _ _ _ _ _ _ _ m m o i / L 血鉀濃度 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ m m o i / L 血鈉濃度 _ _ _ _ _ _ _ m m o i / L 陰道分泌物＊ * 1 未見異常 2 滴蟲 3 霉菌 4 其他 □ / □ / □ 梅毒血清學試驗 * 1 陰性 2 陽性 □ 輔助檢查 HIV 抗體檢測 * 1 陰性 2 陽性 □ 總體評價 1 未見異常 2 異常 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ □ 轉診 1 無 2 有 原因： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 機構及科室： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范系列講座之三 古 藺 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 第 2 — 5 次產前隨訪服務記錄表 姓名： 編號 □□□ □□ □□□□ □□ 項目 第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次 隨訪日期 孕周（周） 主訴 體重 (kg) 宮底高度 (cm) 腹圍 (cm) 產科檢查 胎心率（次） 血壓 mmHg) 血紅蛋白值 (g/L) 尿蛋白 其他 檢查 B 超 B 超 血糖篩查 分類 1 未見異常 2 異常 □ 1 未見異常 2 異常 □ 1 未見異常 2 異常 □ 1 未見異常 2 異常 □ 1 未見異常 2 異常 □ 指導 1 個人衛(wèi)生 2 膳食 3 心理 4 運動 1 個人衛(wèi)生 2 膳食 3 心理 4 自我監(jiān)測 5 母乳喂養(yǎng) 1 個人衛(wèi)生 2 膳食 3 心理 4 自我監(jiān)測 5 母乳喂養(yǎng) 1 個人衛(wèi)生 2 膳食 3 心理 4 分娩準備 5 母乳喂養(yǎng) 1 個人衛(wèi)生 2 膳食 3 心理 4 分娩準備 5 母乳喂養(yǎng) 轉診 1 無 2 有 □原因： 機構及科室： 1 無 2 有 □原因： 機構及科室： 1 無 2 有 □原因： 機構及科室： 1 無 2 有 □原因： 機構及科室 1 無 2 有 □原因： 機構及科室： 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范系列講座之三 古 藺 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 產后訪視記錄表 姓名： 住址： 編號□□□ — □□ □□□□ □□ 分娩時間： 年 月 日 分娩地點： 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 體溫 一般健康情況 一般心理狀況 血壓 / m m H g / m m H g / m m H g 乳房 1 未見異常 2 異常—— ————————□ 1 未見異常 2 異常——————————□ 1 未見異常 2 異?！? 惡露 1 未見異常 2 異常——————————□ 1 未見異常 2 異?！? 1 未見異常 2 異?！? 子宮 1 未見異常 2 異?！? 1 未見異常 2 異?！? 1 未見異常 2 異常——————————□ 傷口 1 未見異常