孕產婦健康管理服務記錄表-展示頁
2025-07-09 19:52本頁面
【正文】 日注：建卡機構（底聯建冊機構留存）孕產婦姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 文化： 工作單位： 聯系電話： 丈夫姓名： 工作單位： 聯系電話： 現 住 址： 區(qū)縣 戶口地址： 省 市 區(qū)縣 孕次： 產次： （順產： 次，剖宮產： 次） 月經史： 既往病史： 體格檢查: 身高： 厘米 體重： 公斤 血壓： / mmHg 心 肺 其它 初檢高危因素：①無（ ） ②有： 初檢醫(yī)生： 建冊人員： 建冊醫(yī)療機構（簽章）： （本欄內容由建冊醫(yī)療保健機構填寫）末次月經: 年 月 日預 產 期: 年 月 日建冊日期： 年 月 日建冊孕周： 周人口 ①本市常住（ ）類別：②外地常?。? ）③流動 （ ）西安市孕產婦保健信息卡（以下由保健機構填寫）收卡日期： 年 月 日 收 卡 人： 首次隨訪日期： 年 月 日隨訪結果：①隨訪到（ ） ②失訪，原因 保健機構： （正聯孕產婦居住地保健機構留存—粘貼于孕產婦健康管理記錄表中）………………………西安市孕產婦保健管理登記冊登記日期姓名年齡孕次產次末次 月經預產期早檢孕周建冊孕周孕前后服用葉酸√產前隨訪次數產前檢查次數產前篩查√高危管理分娩情況新生兒情況新生兒破傷風產后訪視次數產后42天健康檢查√保健服務記錄表√系統管理√住址及聯系電話人口類別孕期高?！坍a時高危√是否管理√分娩日期住院分娩√非住院分娩性別體重分娩結局畸形√7天內死亡√常住流動新法√其他√活產√死胎√死產√發(fā)病√死亡√本市非本市 注：常住人口指在當地居住一年以上的本市戶籍及非戶籍人口；在相應的空格中填上具體內容或數字；在標記有“√”的項目內容欄，若發(fā)生該項目畫“√”，若未發(fā)生則不填寫任何內容。 早、中、晚期及臨產前各評分一次。 西安市重度高危孕婦通知單孕婦姓名: 家庭住址: 年 齡: 歲 聯系電話:末次月經: 年 月 日 預 產 期: 年 月 日高危因素: 高危評分: 分管理機構:①本院監(jiān)測隨訪( ) ②轉診醫(yī)療機構:上報機構: 醫(yī) 師: 聯系電話: 上報日期: 年 月 日 (第一聯 留存上報機構)………………………………………………………………………………………………………西安市重度高危孕婦通知單孕婦姓名: 家庭住址: 年 齡: 歲 聯系電話:末次月經: 年 月 日 預 產 期: 年 月 日高危因素: 高危評分: 分管理機構:①本院監(jiān)測隨訪( ) ②轉診醫(yī)療機構:上報機構: 醫(yī) 師: 聯系電話: 上報日期: 年 月 日(第二聯 區(qū)縣婦幼保健機構保存)西安市重度高危孕婦登記冊（區(qū)縣婦幼保健機構用表）序號登記日期孕婦姓名年齡 末次 月經預產期孕期保健機構孕周高危因素評分高危監(jiān)測治療機構分娩日期分娩機構轉歸時間與結果詳細住址聯系電話 西 安 市 孕 產 婦 死 亡 登 記 冊登記日期姓 名年齡孕次產次末次月經預產期死亡孕周分娩日期及時間死亡日期及時間死亡地點死亡原因詳細住址人口類別產科出血妊高征產褥感染內科合并癥其他常住流動本市非本市 注：常住人口指在當地居住一年以上的本市戶籍及非戶籍人口 西安市……社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）咨詢與指導記錄表 （婦女保?。┤掌谛? 名性別年齡咨 詢 問 題婦女保健咨詢類別指 導 意 見咨詢者簽 名醫(yī)務人員簽名婚前孕前孕期產褥期更年期計劃生育常見病其它 西安市7歲以下兒童保健管理花名冊（ 年10月1日—— 年9月30日） 區(qū)（縣） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心） 村（居委會、單位、社區(qū)衛(wèi)生服務站） 姓名性別出生日期母親姓名父親姓名戶口打“√”家庭住址聯系電話保健單位轉入或轉出時間及機構本市非本市本單位“√”外單位（填寫具體名稱）
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