【正文】 TT波方向與QRS波群主波方向相反；④P、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離；⑤可出現(xiàn)心室奪獲與室性融合波，為室性心動過速的特征性表現(xiàn)。2）體征：①聽診心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮壓可隨心搏變化；②如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；③若心室搏動逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大；④脈率不規(guī)則，血壓下降或測不出。1）癥狀：①非持續(xù)性室速（發(fā)作時間＜30秒，能自行終止者）通常無癥狀；②持續(xù)性室速（發(fā)作時間＞30秒，需藥物或電復(fù)律方可終止者）常有突發(fā)心悸、胸悶、氣促，重者出現(xiàn)低血壓、暈厥、心絞痛發(fā)作等。其病因有：①各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病等，其中以冠心病最常見；②其他如代謝障礙、血鉀紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征等；③偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。二、陣發(fā)性心動過速（一）病因：常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。細目五 快速性心律失常 過早搏動（一）心電圖診斷：①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’R間期≥；②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常；③代償間歇常不完全。:產(chǎn)生較強的擬迷走神經(jīng)效應(yīng)，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能，快速有效終止室上性心動過速發(fā)作。（二）其他：臨床上不屬抗心律失常藥范疇，但常用于治療心律失常。Ⅲ類：阻斷鉀通道與延長復(fù)極，常用胺碘酮和索他洛爾。二、常用抗心律失常藥物（一）抗心律失常藥Ⅰ類：阻斷快鈉通道：①Ⅰa類：減慢動作電位0相上升速度(Vmax)，延長動作電位時程，常用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等；②Ⅰb類：不減慢Vmax，縮短動作電位時程，常用美西律、苯妥英鈉、利多卡因等；③Ⅰc類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時程，常用氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。細目四 心律失常 發(fā)生機制：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放。3..擴張血管：1）硝酸甘油；2）硝普鈉4. .應(yīng)用正性肌力藥：1）多巴酚丁胺：短期應(yīng)用，主要目的是緩解癥狀；2）多巴胺；3）磷酸二酯酶抑制劑；4）毛花苷C：心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，可考慮應(yīng)用毛花苷C靜脈注射，～，禁用于急性心肌梗死早期、急性心肌炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯（考）等。二、治療1..鎮(zhèn)靜：常應(yīng)用嗎啡皮下或靜脈注射。，面色灰白，發(fā)紺，大汗淋漓，煩躁不安。細目三 急性心力衰竭 臨床表現(xiàn)：以急性肺水腫表現(xiàn)為主，不及時診斷及治療，可危及生命。常用：①小靜脈擴張劑如硝酸酯類藥；②小動脈擴張劑如酚妥拉明等；③同時擴張動、靜脈藥如硝普鈉等?！　⊙蟮攸S中毒及其處理：①低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用都是引起洋地黃中毒的因素；②洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是出現(xiàn)各類心律失常及加重心力衰竭，還可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等；③發(fā)生洋地黃中毒時應(yīng)立即停藥，并進行對癥處理?！　⊙蟮攸S的適應(yīng)證：在利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑治療過程中，持續(xù)有心力衰竭癥狀的患者，可考慮加用地高辛。3）β受體阻滯劑：對抗交感神經(jīng)激活，阻斷心肌重塑，長期應(yīng)用達到延緩病情進展、減少復(fù)發(fā)和降低猝死。常用：①噻嗪類利尿劑；②袢利尿劑；③保鉀利尿劑。三、治療（一）治療原則和目的：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生，緩解臨床癥狀，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心肌損害進一步加重；降低死亡率。BNP＜100pg/ml，不支持心衰的診斷，BNP＞400pg/ml，支持心衰的診斷。5）發(fā)紺。3）水腫：身體低垂部位可有壓陷性水腫，多由腳踝部開始。：1）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。2）心臟體征：心臟輕度擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、舒張期奔馬律或收縮期雜音，交替脈等?！　? 2）心排血量不足的表現(xiàn)：1）肺部體征：肺部濕性啰音可從局限于肺底發(fā)展到全肺。細目二 慢性心力衰竭 一、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)為主，癥狀明顯但體征不具特征性。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息時即有心力衰竭的癥狀，體力活動后顯著加重。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但日?；顒蛹闯霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛發(fā)作等。二、心功能分級：目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的分級方法：Ⅰ級：患者有心臟病但活動不受限制，日?；顒硬灰鹌７?、心悸、呼吸困難或心絞痛。（2）容量負荷過重（前負荷）：①心臟瓣膜關(guān)閉不全；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病：如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。3）心肌代謝障礙：以糖尿病心肌病為常見。第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病細目一 心力衰竭一、病因（一）基本病因1）缺血性心肌損害：冠心病是最常見的病因之一。此外還有以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療。六、治療：為非小細胞肺癌的主要治療方法：小細胞肺癌對化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。五、診斷與鑒別診斷肺癌的早期診斷極為重要。：確診肺癌的重要檢查方法。四、實驗室檢查及其他檢查：胸部X線檢查為常規(guī)檢查方法。：又稱副癌綜合征。：肺上溝瘤（Pancoast瘤）易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Homer綜合征，出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等。繼發(fā)感染時，則咳膿性痰。三、臨床表現(xiàn)：咳嗽為常見的早期癥狀，多呈刺激性干咳或伴少量黏液痰。（2）小細胞肺癌（SCLC）：惡性程度最高，較早發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。2）腺癌：女性多見，與吸煙關(guān)系不密切，多呈周圍型肺癌，對化療及放療均不敏感。生長較慢，轉(zhuǎn)移晚，5年存活率較高。（1）非小細胞肺癌（NSCLC）：包括鱗癌、腺癌、大細胞癌和其他肺癌（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌等）。細目五 原發(fā)性支氣管肺癌一、病因：吸煙是最重要原因　　二、病理與分類1）中央型肺癌：生長在段支氣管以上位于肺門附近者，約占肺癌的3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌較常見。療程一般2～3周?！　?. 治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥為首選，常用紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等。胸部體檢與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。發(fā)熱可持續(xù)1～3周，體溫恢復(fù)正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持續(xù)6周左右。三、肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。（1）抗菌藥物治療　首選青霉素G。肺實變期呈肺葉、肺段分布密度均勻陰影，在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期可聞及濕性啰音。3）按患病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎(院外感染):主要致病菌為肺炎鏈球菌；②醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(院內(nèi)感染)：革蘭陰性桿菌感染率高，可達50%，常為混合感染，耐藥菌株多，治療困難，且病死率高。1）按解剖分類?、俅笕~性（肺泡性）肺炎；②小葉性（支氣管性）肺炎；③間質(zhì)性肺炎。、電解質(zhì)及酸堿失衡：①補液②糾正酸中毒；③糾正電解質(zhì)紊亂。（三）危重哮喘的處理：使Pa02＞60mmHg。：是最有效的控制氣道炎癥的藥物，吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療哮喘的首選藥物。（二）藥物治療：是緩解哮喘癥狀的首選藥物。皮膚過敏原測試用于指導(dǎo)避免過敏原接觸和脫敏治療。：緩解期血清中特異性IgE和嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）含量測定有助于哮喘的診斷。：涂片鏡檢可見較多嗜酸性粒細胞。：1）咳嗽變異性哮喘(CAV)(發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽)、2）運動性哮喘、3）藥物性哮喘體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，嚴重者呈強迫端坐位。病因：支氣管哮喘的病因包括遺傳因素與環(huán)境激發(fā)因素。氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。慢性肺心病患者對洋地黃類藥物耐受性低、療效差，且易引起中毒，應(yīng)用原則為：①劑量宜小，約為常規(guī)劑量的1/2～2/3；②選用作用快、排泄快的強心劑；③低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率減慢作為衡量強心藥的療效指征。1）利尿劑　宜短療程、小劑量、間歇、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，常用氫氯噻嗪聯(lián)合螺內(nèi)酯。多采用靜脈用藥?！　∷摹嶒炇覚z查及其他檢查X線：①肺動脈高壓征：右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm； ②右心室肥大：心界向左擴大。三、并發(fā)癥　是慢性肺心病首要死亡原因。二、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。病因：慢性支氣管肺疾?。鹤畛Ｒ?，80%以上繼發(fā)于COPD。 ：1）β2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇；2）抗膽堿能藥；3）茶堿類藥 ：FEV1＜50% ：氧流量1～2L/min，吸氧持續(xù)時間＞15h/d。3）慢性肺源性心臟?。篊OPD的最終結(jié)局。 并發(fā)癥：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染誘發(fā)。 臨床分級與臨床表現(xiàn)Ⅰ級（輕度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于診斷），F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病細目一 慢性阻塞性肺疾病 病因與發(fā)病機制慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。COPD的病因：吸煙是最主要的病因。臨床表現(xiàn)：氣短及呼吸困難　為COPD的典型癥狀。2）自發(fā)性氣胸：急性并發(fā)癥。四、治療（1） 穩(wěn)定期治療：支氣管擴張藥是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。（二）急性加重期治療：增加抗感染治療細目二 慢性肺源性心臟病一、病因與發(fā)病機制慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的一類心臟病。睡眠呼吸暫停綜合征也是重要病因?！　?. 呼吸衰竭1）低氧血癥 ；2）高碳酸血癥 　以右心衰竭為主?！∑渲幸院粑运嶂卸境Ｒ?。四、治療（一）急性加重期治療（最基本）：聯(lián)合用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用抗生素更合理。，糾正呼吸衰竭：吸入氧濃度為25%～33%，氧流量為1～3L/min。2）強心劑　應(yīng)用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑不能取得良療而反復(fù)水腫的心衰患者；②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染者；④出現(xiàn)急性左心衰竭者。3）血管擴張劑細目三 支氣管哮喘 概念、病因與發(fā)病機制支氣管哮喘是一種由肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等多種炎癥細胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥。反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，常在夜間或清晨發(fā)作?！《?、臨床表現(xiàn)：發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，多呈季節(jié)性，春秋易發(fā)且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)）。三、實驗室檢查及其他檢查：可有嗜酸性粒細胞增多，并發(fā)感染者有白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比升高。：FEV1占預(yù)計值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼氣流速（PEF）的測定最方便，PEF測定值占預(yù)計值的百分率（PEF%）和PEF晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴重度的兩項重要的指標(biāo)。哮喘患者IgE可較正常升高2倍以上。四、診斷與鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍事活動休息時　體位可平臥喜坐位端坐呼吸　講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮/煩躁常有焦慮/煩燥嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓　呼吸頻率輕度增加增加大于30次/分　輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮嗚音散在，呼吸未期響亮/彌漫響亮/彌漫減弱或無脈率（次/分）小于100100120大于120脈率變慢或不規(guī)則奇脈/深吸氣時收縮壓下降mmHg無/小于10可有/1025常有/大于25無使用β2激動劑后PEF（最大呼氣流量）預(yù)計值或個人最佳值%大于80%6080%小于60%或小于100L/分或作用時間小于2小時　PaO2正常大于60小于60　PaCO2小于45小于45大于45　SaO2（氧飽和）大于959195小于90　PH　　　降低 治療（一）脫離變應(yīng)原：立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。（黃嘌呤）類藥物：適合夜間發(fā)作的哮喘的治療。：為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等，不良反應(yīng)較輕微。：聯(lián)合應(yīng)用解痙平喘藥。：靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。細目四 肺炎 概述：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)的急性炎癥。2）按病因分類　①感染性肺炎，以細菌感染最為常見，約占80%；②理化性肺炎；③變態(tài)反應(yīng)性肺炎。二、肺炎鏈球菌肺炎：革蘭陽性球菌，菌體外有莢膜?。?）癥狀：1）寒戰(zhàn)、高熱；2）咳嗽、咳痰（鐵銹色痰）；3）胸痛；4）呼吸困難；5）其他（2）體征：典型患者有肺實變體征：患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診呈濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音?！　?. 實驗室檢查及其他檢查X線：早期肺紋理增粗、紊亂。消散期顯示實變陰影密度逐漸減低，呈散在的、大小不等的片狀陰影。（2）感染性休克的處理?、僖话闾幚恚喝∑脚P位，吸氧，監(jiān)測生命體征等；②補充血容量：是搶救感染性休克的重要措施；③糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒；④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；⑤應(yīng)用血管活性藥物：一般不作為首選，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺、間羥胺等；⑥控制感染：加大抗生素用量，必要時選用二、三代頭孢菌素；⑦防