試談神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷doc-展示頁
2024-08-02 14:51本頁面
【正文】 上。（2）核下性損害：①顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長，故很易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。該處病變時(shí)表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側(cè)未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（MillardGubler綜合征）。2．外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、外展受限。（3）核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運(yùn)動障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或（和）下視不能（可伴瞳孔對光反應(yīng)或（和）調(diào)視反射消失），系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運(yùn)動中樞受損引起，詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查一節(jié)。⑤眶內(nèi)病變：同眶上裂病變外，因同時(shí)累及視神經(jīng)，而出現(xiàn)視力減退，視乳頭水腫。④眶上裂病變：同海綿竇病變，但無眼球靜脈回流受阻癥狀，并因動眼神經(jīng)入眶上裂進(jìn)分為上、下兩支，故有時(shí)僅表現(xiàn)為部分眼肌麻痹。此外，因同側(cè)三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支也受損害，而有顏面該兩支神經(jīng)范圍內(nèi)感覺減退或三叉神經(jīng)痛發(fā)作，角膜反射減弱或消失，如眼球靜脈回流受阻，尚有眼球突出、結(jié)合膜充血、水腫等。②顱底病變：僅有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，多見于大腦后動脈瘤，小腦幕切跡疝等。因走行各段鄰近結(jié)構(gòu)不同的表現(xiàn)也不同：①中腦病變：為髓內(nèi)段動眼神經(jīng)纖維受損，常累及同側(cè)尚未交叉的錐體束，故出現(xiàn)病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，伴對側(cè)中樞性面、舌癱及肢體上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（Weber綜合征）。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。1．動眼神經(jīng)損害：（1）核性損害：動眼神經(jīng)核群為一細(xì)長的細(xì)胞團(tuán)塊，位于中腦的上丘水平大腦導(dǎo)水管周圍，雙側(cè)自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側(cè)相距甚近，而前后距相對較遠(yuǎn)。（二）眼動障礙的定位診斷：眼球運(yùn)動由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動障礙可由上述神經(jīng)單個(gè)或同時(shí)損害引起。雙側(cè)視皮質(zhì)損害時(shí)，視力喪失，但對光及調(diào)視反射存在，稱皮質(zhì)盲；刺激病變時(shí)，可出現(xiàn)光幻視或形象紀(jì)視。多見于內(nèi)囊血管性病變和顳頂葉腫瘤。4．視放射病變：也出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲，但因瞳孔光反射的傳入纖維已進(jìn)入丘腦外側(cè)膝狀，故無偏盲性瞳孔強(qiáng)直（圖2）。3．視束損害：病灶同側(cè)視神經(jīng)顳側(cè)纖維和對側(cè)視神經(jīng)鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生病側(cè)眼鼻側(cè)偏盲，對側(cè)眼顳側(cè)偏盲，即對側(cè)同向偏盲（圖2），伴有“偏盲性瞳孔強(qiáng)直”（光束自偏盲側(cè)照射瞳孔，不出現(xiàn)瞳孔對光反射，自另側(cè)照射時(shí)則有對光反射）。如病變擴(kuò)及視交叉外側(cè)累及病側(cè)的顳側(cè)纖維時(shí)，則患側(cè)眼全盲，對側(cè)眼顳側(cè)偏盲。多見于各種原因引起的視神經(jīng)炎，脫髓鞘性病變以及外傷、腫瘤壓迫等。常見病癥的定位診斷一、顱神經(jīng)損害的定位診斷（一）視神經(jīng)損害的定位：視神經(jīng)通路自視網(wǎng)膜、經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射至枕葉視覺皮質(zhì)，徑路很長，易于受損，但由于行走各部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的不同，損害后的視野改變也各異，故由此可判斷視路損害的部位。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷和定性診斷不可截然分開，如某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在確定病變部位的同時(shí)也可推斷出病變的性質(zhì)，如內(nèi)囊附近病損，多由動脈硬化合并高血壓性血管疾病所致。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)與其它系統(tǒng)有密切聯(lián)系，且神經(jīng)系統(tǒng)疾病不僅可由神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病所致也可繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病，故在考慮定性診斷時(shí)，必須從整體出發(fā)，根據(jù)起病急緩、病程長短、癥狀和體征出現(xiàn)的先后次序以及其演變過程，參照有關(guān)輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行分析。由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能不同，當(dāng)損傷時(shí)即出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，定位診斷是根據(jù)這些癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、生理和病理知識，推斷其病灶部位的一種診斷過程。神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，是根據(jù)一般查體與神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲得的資料，結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，加以分析而推斷出來的。一般分為定位和定性診斷兩方面。定性診斷乃系確定病變的病理性質(zhì)和原因，即對疾病作出病理、病因診斷的過程。常見病因有：感染、外傷、血管性疾病、中毒、代謝障礙、腫瘤、變性疾病、先天性疾病和寄生蟲病等。因而在不少情況下，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷是相互參考同時(shí)進(jìn)行的。1．視神經(jīng)損害：病側(cè)眼視力減退或全盲（圖2），伴直接光反應(yīng)消失，但間接光反應(yīng)存在，眼底可見視乳頭萎縮。2．視交叉損害：視交叉中央損害時(shí)，視神經(jīng)雙鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生雙顳側(cè)偏盲（圖2），多見于鞍區(qū)腫瘤，特別是垂體瘤。見于鞍區(qū)腫瘤、視交叉蛛網(wǎng)膜炎等。多見于鞍區(qū)腫瘤。此外，視放射向后其上方和下方纖維逐漸分開，故可出現(xiàn)同向上象限性盲（下方纖維受損）或同向下象限性盲（上方纖維受損）。5．視覺皮質(zhì)損害：一側(cè)病變時(shí)視野改變同視放射病變，出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲或上下象限性盲，但恒有黃斑回避。多見于枕葉的腦血管病、腫瘤及變性病變。臨床以動眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。因此，中腦病變時(shí)，多表現(xiàn)為雙側(cè)的某些眼肌單個(gè)麻痹，而前端的Edingerwesphal核常不累及，故瞳孔多正常。（2）核下性損害：
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