【正文】 書。 ，逾期者每天扣10元。個(gè)人每年度累計(jì)出現(xiàn)兩份（含兩份）以上丙級病歷，責(zé)任人責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動1個(gè)月，接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，經(jīng)考核合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。取消主管醫(yī)師本年度“評先、評優(yōu)”資格。，對達(dá)不到要求者分別給予以下處罰： ① 如出現(xiàn)乙級病歷，主管醫(yī)師罰款50元，科主任罰款10元。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。病歷發(fā)生丟失，屬主管醫(yī)師責(zé)任的扣罰主管醫(yī)師100元，并責(zé)令其科室督促責(zé)任人在一周內(nèi)重寫恢復(fù)該病歷，屬其他人責(zé)任的，扣罰其100元，并要求科室在一周內(nèi)補(bǔ)寫。，追究責(zé)任。、簽名認(rèn)可并到病案室的歸檔病歷。七、病歷管理獎(jiǎng)懲暫行辦法，提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的相關(guān)規(guī)定制定本辦法，完善病歷評審制度。(五)門、急診部主任職責(zé)門、急診觀察室書寫的病案由門診部主任負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查。(4)醫(yī)務(wù)科職責(zé)① 定期對病房病歷書寫工作抽查，包括病案24h完成的情況及內(nèi)容有無重大欠缺等。②定期（一季、半年、1年）將病案檢查情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科及院長，包括每季度1次抽查病案評分。②各科可安排本?？迫藛T輔助病房主治醫(yī)師醫(yī)療及病案質(zhì)量的指導(dǎo)及把關(guān)工作。② 組織簽首頁，核對首頁所屬的診斷，檢查首頁是否填寫齊全 ，病歷內(nèi)容是否完整，有無重大缺漏。 (2)病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。 ，由科主任、質(zhì)控員提出建議，報(bào)院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。存在問題的病歷由質(zhì)控員登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去修改。(六)病歷質(zhì)量控制制度 。為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。 、照明、干燥的專門房間作為病案室，并保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相關(guān)規(guī)定。： 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院小結(jié)。合同或者法律另有規(guī)定的除外。(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(2)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。(1)患者本人或其代理人。、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。(6)本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。(4)醫(yī)保辦質(zhì)控檢查。(2)護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長）對護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。，包括以下情況。(2)進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一般不得出借。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。(三)病歷借閱制度，實(shí)行封閉式管理模式。不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。歸檔前未進(jìn)行死亡病例討論的，需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。六、病歷管理制度 (一)病歷回收制度，即患者出院后一周內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。 、種樹，美化環(huán)境。 ，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。 ，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。 10. 院內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。 (六) 全院職工大會：由人力資源部主任主持，全院職工參加，每年一至二次，進(jìn)行全院工作的總結(jié)和規(guī)劃。 (五) 晨會：由病房主任或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。每周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。 (三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 (二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。第一章 行政管理方面的制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度(一)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究 ，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 2. 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。 3. 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。 ，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。 ，需要形成書面簡報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 ，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。二、會議制度 (一) 院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)參加。 (二) 院周會：由院長或其中一位院領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。 (三) 護(hù)士長例會：由護(hù)理部主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。 (四) 門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，傳達(dá)上級指示，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。三、請示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報(bào)告： 1. 嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時(shí)； 2. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)； 3. 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)； 4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)； 5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)； 6. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)； 7. 增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)； 8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時(shí)； 9. 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。四、院總值班制度、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。 ，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院長。五、衛(wèi)生工作制度。 ，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì) 、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。 、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。 ，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字，科主任評分在歸檔前完成。，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)?！蹲≡翰“附璩龅怯洷怼?，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。(1)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。(3)特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請方可借閱。(1)病歷的返回完善。(3)藥房查閱相關(guān)資料。(5)所有病歷復(fù)印工作。(7) 除此以外未說明的其他情況。(四)病歷復(fù)印制度，應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師攜帶和保管，并將復(fù)印申請人帶至醫(yī)院病案室復(fù)印；復(fù)印時(shí)，申請人必須在場。，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。(2)死亡患者近親屬或其代理人。(1)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。(3)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(5)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。，病案室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。其余部分不予復(fù)印。：病案室(五)病歷保管制度，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 ，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。（節(jié)、假日時(shí)間順延）。質(zhì)控員將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。 ，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。  (1)未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。(1)主治醫(yī)師職責(zé)① 指導(dǎo)及檢查住院醫(yī)師病歷的書寫；督促做好返修工作。(2)科主任職責(zé)① 各科主任結(jié)合查房定時(shí)檢查主治醫(yī)師的病案管理工作，方式可自定。(3)病案室質(zhì)控人員職責(zé)①完成全院病案上架前的抽檢工作。上報(bào)內(nèi)容包括：（前2名）；。每年1～2次為臨床醫(yī)師講課，提出有關(guān)病案書寫存在的問題及要求，對象包括新來的住院醫(yī)師及主治醫(yī)師。② 醫(yī)務(wù)科對自查資料及病案室、各科反饋的資料經(jīng)綜合處理，最后采取行政手段予以獎(jiǎng)懲。（六）護(hù)理部主任職責(zé)護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理記錄質(zhì)量檢查?！稄V東省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》和《廣東省門診病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分。住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)過科室主任簽名到病案室，該病歷則被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。責(zé)任人罰款500元，全院通報(bào)，寫出檢查，一周內(nèi)補(bǔ)寫病歷。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，除給予其責(zé)任人每份罰款500元外，將依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)，視情節(jié)輕重，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，直至提請衛(wèi)生主管部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書等處罰。 ，科室質(zhì)控小組要對本科的病歷認(rèn)真進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)控。② 如出現(xiàn)一份丙級病歷，取消主管醫(yī)師所在科室年終“評先、評優(yōu)”資格，扣罰科室500元，主管醫(yī)師罰款250元，科主任罰款50元。③ 同一科室同一年度內(nèi)出現(xiàn)兩份以上（含兩份）丙級病歷的，取消科室年終“評先、評優(yōu)”資格，對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話一次。，必須在一周時(shí)間內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病歷為準(zhǔn)。 ，均按以上方案的2倍金額對責(zé)任人和責(zé)任科室進(jìn)行處罰；對問題嚴(yán)重給醫(yī)院造成不良影響的科室，年終取消其先進(jìn)科室的參評資格，及其科室負(fù)責(zé)人“評先、評優(yōu)”資格。對該病歷資料制作人處予20元罰金；如果主管醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)，而在病歷評審時(shí)發(fā)現(xiàn)，除對該病歷資料制作人員處予20元罰金外，主管醫(yī)師負(fù)連帶責(zé)任，處罰金10元。、打分。13. 院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組將不定期對專家審核后的病歷進(jìn)行抽查，對不負(fù)責(zé)任的專家將給予每份病歷10元的經(jīng)濟(jì)處罰。 ，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 (2)門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。 ，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 ，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門 6. 醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。 、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。 。 ，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。 、整理、分類、編目、典藏，建立文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。圖書閱覽室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。 ，建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。 ，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查