【正文】 __ 發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________ 住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日， 住院標準時間： 天 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應(yīng)項目√）說明（一）接診流程。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。評估情況記錄入病例≤1h ≤2h ≤4h ≤8h ≤24h 24h未評估（二）氧合評估（評估情況詳細記錄入病歷）≤1h ≤2h ≤4h ≤8h ≤24h 24h未評估（三）病原學(xué)診斷?；拘畔ⅲ夯颊咝彰鸰_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________ 發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________ 住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日， 住院標準時間：714天。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________ 肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎 (ICD10 J13J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細菌性肺炎（各種細菌15.）、支原體肺炎（）、非典型肺炎等（）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細管支氣管肺炎（）、支氣管肺炎（小葉性肺炎） （）、哮喘性支氣管肺炎（）、彌漫性肺炎（）、支氣管肺炎伴心功能不全（）、大葉性肺炎（）、胸膜肺炎（）、墜積性肺炎（）、被動性肺炎（）、節(jié)段性肺炎（）、局限性肺炎（）、中毒性肺炎（）、阻塞性肺炎（）、肺泡性肺炎（）、肺炎（）、肺炎休克（）、遷延性肺炎（）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（）、重癥肺炎（）。排于病案首頁之后歸檔。（在病歷中詳細記錄）有評價，有管理 無評價，無管理只評價，無管理 只管理，無評價（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護理記錄中詳細記錄）恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 康復(fù)和二級預(yù)防宣教預(yù)防宣教（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 ≤ 30min ≤ 90min ≤ 24h 24h 未評價（3） 再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。（供參考）基本信息：患者姓名__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________ 發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________ 住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日， 住院標準時間：714天。ICD10 編碼：， 病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前間壁心肌梗死（）、冠狀動脈閉塞（）、冠狀動脈破例（）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌梗塞（）、室間隔穿孔（）、心臟破裂（）、心臟卒中（）、亞急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS（）。附件2單病種平均住院日平均費用藥品比例%治愈好轉(zhuǎn)率%備注急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎腦梗死（2） 負責提出科室在病種質(zhì)量控制實施中存在的問題；單病種質(zhì)量管理實施小組工作職責員：實施科室的醫(yī)療、護理人員成長：科主任組（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出改進措施；（二）對單病種質(zhì)量的實施進行評價及指導(dǎo)，對病種質(zhì)量控制方案實施過程中存在的流程不暢等進行改進；（一）制訂單病種質(zhì)量的評價程序；成員：組長：一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組附件1：單病種質(zhì)量管理規(guī)范的科室年底授予單病種質(zhì)量管理優(yōu)勝獎。：加強信息化建設(shè)，力爭對單病種診療流程進行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動收集監(jiān)測指標信息?？剖覇尾》N質(zhì)量實施小組認真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標準。，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評價結(jié)果與改進措施。定期追蹤改進措施的效果。與臨床科室共同討論未達到標準的相關(guān)因素，提出改進建議，協(xié)調(diào)解決。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時上報單病種質(zhì)量指標信息。并在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由。達標率的計算方法為：達標率=單病種達標指標數(shù)/單病種總指標數(shù)100%達標率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。住院天數(shù)、住院費用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標準值（附件2）為2015年的平均水平（部分數(shù)據(jù)由于系統(tǒng)原因不能調(diào)出），余質(zhì)控指標標準值按質(zhì)控要求完成?！皣中g(shù)期預(yù)防感染”單病種管理病例排除標準：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。確定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組及單病種質(zhì)量管理實施小組的職責（附件1）。：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組，同時在實施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種質(zhì)量管理實施小組。一、目的及意義：單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標，用數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理評價。單病種質(zhì)量管理實施方案為進一步規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療評價標準》、《單病種質(zhì)量管理手冊》及江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，結(jié)合本院實際，經(jīng)討論研究，制定《共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案》。單病種質(zhì)量控制臨床表單（控制性表單）附件4 附件3單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責附件1今隨文下發(fā)，請認真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。關(guān)于印發(fā)《共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案》的通知各部門、科室： 為進一步規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療評價標準》、《單病種質(zhì)量管理手冊》及江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，結(jié)合本院實際，經(jīng)討論研究，制定《共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案》。附件2部分單病種質(zhì)控指標標準值單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表單）共青新市醫(yī)院通過單病種質(zhì)控，對疾病診療進行過程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進行持續(xù)改進。二、實施計劃醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在實施單病種質(zhì)量管理中主要負責制訂實施規(guī)劃，確定實施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實施過程中遇到的問題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評價結(jié)果與改進措施。單病種質(zhì)量管理實行院科二級管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全計劃。單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對應(yīng)一個明確的ICD10編碼或一定的編碼范圍。：診斷明確者；只有一個出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。目前實施單病種管理的病種：根據(jù)衛(wèi)生部制定的四個病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死”、手術(shù)相關(guān)作為我院開展單病種質(zhì)量管理的病種，待時機成熟逐步推廣。：以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標為主，同時考核重要的終末質(zhì)控指標，達標率為90%以上。具體質(zhì)量管理措施指標見附件附件4中的質(zhì)量管理措施項目。：以臨床科室作為評價單位，用“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質(zhì)控指標的實際值是否達到質(zhì)控標準。單病種患者入住?？疲鞴茚t(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標準，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。對在實施過程中因流程等原因致使不能達到質(zhì)控標準者，應(yīng)及時向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組報告。，根據(jù)病種質(zhì)量管理調(diào)研簡表認真進行調(diào)研、分析評估，統(tǒng)計達標率。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測資料上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，匯報存在的問題并提出改進措施。：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實施單病種質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進行培訓(xùn)。實施單病種質(zhì)量管理作為年終評比科室先進、個人先進的重要參考指標。單病種質(zhì)量管理組織及工作職責楊禮勇姜節(jié)安 李秀文 淦克波 熊曉蘭 劉江北 余國雄 范丁丁 宮艷 王艷 周淼華 何美萍 陳婷婷 陳聲蘭 張火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組工作職責（三）對單病種質(zhì)量的實施過程和效果進行評價和分析；（五）逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動收集監(jiān)測指標信息。二、科室單病種質(zhì)量管理實施小組副組長：護士長單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組參與指導(dǎo)（1） 負責相關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實施，及時上報；（三）參與單病種質(zhì)量的實施過程和效果評價與分析。剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防感染附件3急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。除外病例：，；，（），（）、（），（）。 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應(yīng)項目√）說明（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）即刻 ≤10min ≤ 30min ≤ 60min ≤ 90min ≤ 24h 124h 未使用 （二）入院24h內(nèi)和出院前均實施左心室功能評價（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分數(shù)），結(jié)果記錄病歷中。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；2. 轉(zhuǎn)院；≤30min ≤1h ≤2h ≤4h 4h 未實施 ≤30min ≤60min ≤90min 未轉(zhuǎn)院（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h 124h 未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細記錄在病歷）阿司匹林 β受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細記錄）阿司匹林 β受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（7） 血脂評價與管理。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。（供參考）除外病例：，,，、矽肺不能除外。 質(zhì)量標準執(zhí)行（在相應(yīng)項目√）說明（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。1. 在首次抗菌藥物治療前痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng) 未查痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng) 未查胸液常規(guī) 生化 病原學(xué)檢查 未查（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療≤4h ≤6h ≤8h 8h 入院前已用抗菌藥（五）起始抗菌藥物選擇單病種規(guī)定內(nèi)用藥其他（六）初始治療后評價與處理（評估的詳細情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）13天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）37天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評估（七）抗菌藥物療程≤3天 ≤7天 ≤2周 2周（八）健康教育（護理記錄中記錄）戒煙戒酒咨詢 肺炎的健康教育（九）符合出院標準（病歷中記錄）住院714天 2周（在左側(cè)填寫原因）（十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格?！?. 按照腦卒中接診流程；　2. 神經(jīng)功能缺損評估； 　3. 完成頭顱影像學(xué)檢查、實驗室檢查。(評估情況記錄入病歷)1. 實施靜脈tPA或尿激酶應(yīng)用評估； 2. 應(yīng)用靜脈tPA或尿激酶治療?！?4h ≤48h 48h 未執(zhí)行抗血小板治療（五）血脂評價與管理。評價情況記錄入病歷患者正常進食與飲水 ≤24h ≤48h ≤48h 48h 未評價（七）預(yù)防深