【正文】 結(jié)果可以與上述一些研究作比較。FACT中的抗酸劑具有抗酸劑快速緩解癥狀、H2RA長(zhǎng)久維持的聯(lián)合作用。這些對(duì)比中的比數(shù)比表明，F(xiàn)ACT組維持足夠癥狀改善時(shí)間分別是服用H2RA(95% CI=)、抗酸劑(95% CI=)或安慰劑(95% CI=)。FACT治療與其他治療相比有顯著的更長(zhǎng)時(shí)間的癥狀改善(與H2RA相比，P。 OR=。 OR=。有效的結(jié)果是根據(jù)6281次燒心發(fā)作，90%的燒心發(fā)生于清醒時(shí)(7:0023:00)。(四)H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑與單一H2RA或抗酸劑治療　　這一近來(lái)的臨床對(duì)照研究評(píng)估了1640例病人，隨機(jī)接受法莫替丁10mg/抗酸劑聯(lián)合的片劑(famotidine/antacid bination tablet，F(xiàn)ACT)的病人410例，單一法莫替丁治療411例，單一抗酸劑治療411例，安慰劑治療115例?！　ACT研究(見(jiàn)下)以其大樣本、療效高而與上述研究形成差別。H2RA用于正常劑量H2RA或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療病人“酸突破癥狀”也缺乏特別研究。觀察到的癥狀改善率僅是中等度(60%70%)；在多數(shù)研究中，不清楚是否存在糜爛性食管炎。這些結(jié)果提示，與安慰劑相比，H2RAs可有效治療定時(shí)的燒心和餐后燒心。研究包括了大樣本病例，采用了設(shè)計(jì)良好的臨床終結(jié)點(diǎn)。一般，等效量H2RAs之間的療效差異很小。此外，H2RA于餐前3060min口服預(yù)防餐后癥狀優(yōu)于安慰劑。至少10項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，H2RAs對(duì)改善輕中度GERD癥狀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。更多研究對(duì)海藻酸鹽／抗酸劑聯(lián)合治療與單一抗酸劑或安慰劑治療進(jìn)行比較，無(wú)研究顯示海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合優(yōu)于抗酸劑。(二)海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑　　海藻酸鹽與低劑量抗酸劑聯(lián)合治療的研究結(jié)果表明，其與安慰劑相比可顯著改善輕中度GERD的癥狀。近來(lái)進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑作對(duì)照的1640例病人的臨床試驗(yàn)克服了上述研究的不足，這項(xiàng)研究比較了H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑治療與單一法莫替丁或抗酸劑治療。其中的一項(xiàng)提示抗酸劑有效；而另兩項(xiàng)與安慰劑相比，抗酸劑在燒心嚴(yán)重度和頻度方面未能改善總積分和反流。(一)抗酸劑　　對(duì)抗酸劑療效進(jìn)行評(píng)估的臨床試驗(yàn)很少。為了評(píng)估這些治療方案的療效，對(duì)隨機(jī)、安慰劑作對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了復(fù)審，核查了臨床觀察的終結(jié)點(diǎn)(如GERD或GERD相關(guān)征像)。全科醫(yī)生在幫助病人用最恰當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚鞧ERD或GERD相關(guān)癥狀方面起關(guān)鍵作用。根據(jù)專家的意見(jiàn)，調(diào)整生活方式較少有效，可能因?yàn)榈綄＜姨幘驮\時(shí)，病情已較重，病人已有了治療體驗(yàn)。(五)GERD的治療　　治療目的是解除、預(yù)防癥狀和并發(fā)癥。LES壓力測(cè)定作為診斷GERD的試驗(yàn)是不敏感的，不到25% 的GERD病人有低靜息壓( 10 mmHg)。內(nèi)鏡觀察到的其他表現(xiàn)如充血、水腫、脆性主觀性太大，不能用于GERD的診斷?！　‰m然食管鋇劑造影可顯示食管狹窄或深的潰瘍，但這一檢查方法對(duì)糜爛不敏感。將生理鹽水滴入食管中段。食管24小時(shí)動(dòng)態(tài)pH檢測(cè)能紀(jì)錄到pH值≤4，將此pH值與癥狀聯(lián)系, 就能夠確定癥狀的原因。　　食管鋇劑造影可顯示反流( 表1)。有相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)者需及早考慮冠狀動(dòng)脈疾病。 (四)診斷　　完整而準(zhǔn)確的病史是GERD診斷的基礎(chǔ)。 在近來(lái)一項(xiàng)533例有6個(gè)月GERD癥狀的研究中，GERD病人的精神康樂(lè)比糖尿病或高血壓病人更差。GERD病人常訴說(shuō)有睡眠、工作和社會(huì)活動(dòng)的干擾。2000年調(diào)查1000例每周至少有1次燒心癥狀的成人表明，65%白天和夜間均有燒心。近來(lái)的調(diào)查表明，在美國(guó)大約六千一百萬(wàn)以上的人每月至少有一次燒心。孕婦的燒心率最高?！　ERD的流行病學(xué)評(píng)估用燒心作為測(cè)量標(biāo)志。例如與女人相比，男人食管炎的發(fā)病率高1倍，Barrett食管高10倍以上。(二)疾病的負(fù)擔(dān)　　GERD可發(fā)生于所有年齡的人，雖然中老年人最常就醫(yī)。與反流有關(guān)的外源性因素包括飲食、吸煙和某些藥物。健康個(gè)體平均LES壓力稍高于GERD病人，但僅根據(jù)LES壓力不足以預(yù)測(cè)GERD。(一)病理生理學(xué)　　有短暫燒心(如餐后)的個(gè)體與GERD病人間的病理生理學(xué)基礎(chǔ)差異尚不清楚。一些GERD病人可無(wú)癥狀，而另一些可有非典型的癥狀，包括心絞痛樣疼痛或呼吸道癥狀。GERD的診斷是根據(jù)胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起多種癥狀和體征的聯(lián)合臨床表現(xiàn)。專家小組認(rèn)明了下列最迫切需要教學(xué)的領(lǐng)域：　　●在GERD處理中非處方藥治療起什么作用？　　●Barrett 食管病人發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)性有多大？　　●胃底折疊術(shù)對(duì)術(shù)后對(duì)進(jìn)一步內(nèi)科治療需求有何影響？是否影響食管腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性？　　●GERD病人何時(shí)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)？　　●GERD內(nèi)鏡治療有效的證據(jù)是什么？　　●不同質(zhì)子泵抑制劑的療效是否存在重要的臨床差異？　　●GERD與食管外肺部癥狀有什么關(guān)系？　 該專門小組遵從和評(píng)估了現(xiàn)有證據(jù)，取得了可被同行和公眾共享的推薦共識(shí)。胃食管反流病一、引言　　為了對(duì)胃食管反流病(GERD)的臨床證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估和對(duì)診斷、治療中的爭(zhēng)議作出應(yīng)答，八位對(duì)GERD和GERD相關(guān)疾病治療和調(diào)查很有研究的臨床胃腸病專家被召集在一起組成專門小組。這一小組的產(chǎn)生反映了增長(zhǎng)中的認(rèn)識(shí)，即專家有責(zé)任將最新的相關(guān)準(zhǔn)確指南傳輸給同行。二、胃食管反流病的特征　　GERD是高流行率的胃腸道疾病，是臨床實(shí)踐中遇到的最常見(jiàn)疾病之一。燒心是GERD的最主要癥狀，其他表現(xiàn)包括反酸和吞咽困難。雖然暫時(shí)或偶爾燒心很常見(jiàn)，但GERD病人有頻發(fā)、反復(fù)和長(zhǎng)期的反流癥狀，通常發(fā)生在夜間。反流的發(fā)生可由于下食管括約肌(LES)短暫松弛、LES壓力降低而致自發(fā)性反流或腹壓的增加。反流物清除(食管蠕動(dòng))和酸抵抗(唾液pH、食管上皮、碳酸氫鹽分泌)是重要因素，胃液特性和產(chǎn)生的胃液量也被認(rèn)為在GERD的發(fā)病機(jī)制中起作用。GERD的并發(fā)癥有多種，包括糜爛性食管炎、食管狹窄、食管潰瘍、Barrett食管(食管腸化生)、肺吸入和食管腺癌。一些并發(fā)癥的發(fā)生率因性別、種族不同而有差異。與非白種人相比，白種人Barrett食管和食管癌的發(fā)病率高數(shù)倍。1976年在美國(guó)健康成人進(jìn)行的橫斷性調(diào)查顯示，7% 的個(gè)體每天有燒心，14%每周有燒心，15%每月有燒心。GERD癥狀人群研究的系統(tǒng)性綜述顯示，燒心和/或反流的發(fā)生率為10%48%。進(jìn)一步證據(jù)表明，大約一千八百萬(wàn)人每周至少服用2次治療消化不良的藥物。(三)生活質(zhì)量　　GERD對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)有顯著的負(fù)面影響。在一項(xiàng)至少有3個(gè)月癥狀的研究中，通過(guò)測(cè)量胃腸癥狀、一般康樂(lè)、總體健康、活力和抑郁等指標(biāo)，顯示了低基線水平的HRQOL。在上述兩項(xiàng)研究中，成功治療后HRQOL得到很大改善。雖然在大多數(shù)病人中，癥狀(燒心、反酸)可為診斷提供基礎(chǔ)，但在一些病人中GERD癥狀必須與胃部疾病、食管感染性或運(yùn)動(dòng)性疾病、膽道疾病所致的癥狀鑒別。一般如果病史很典型, 經(jīng)驗(yàn)性治療后癥狀減輕就足以作出GERD診斷。需注意的是，吞鋇后無(wú)反流證據(jù)并不能排除GERD, 有反流存在也不能確立診斷。另一確立癥狀與反流關(guān)系的方法是Bernstein試驗(yàn)。如果酸暴露后45分鐘出現(xiàn)不適，而改成生理鹽水后癥狀迅速減輕，則提示反流是胸痛的病因。內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)GERD常見(jiàn)的表淺潰瘍和糜爛。大約半數(shù)GERD病人的食管肉眼觀察正常。食管壓力測(cè)定僅被用于放置動(dòng)態(tài)pH測(cè)定探頭和指導(dǎo)手術(shù)。治療包括內(nèi)科、外科和內(nèi)鏡治療，具體措施有調(diào)整生活方式、提高胃pH、增加食管清除、減少胃內(nèi)容物、增加胃排空和在一些病人中增加LES張力。病人的準(zhǔn)備狀況是治療成功的一個(gè)重要因素，尋求GERD癥狀治療的個(gè)體有作更積極診治的準(zhǔn)備?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　”?. GERD診斷的評(píng)估證明反流:　　●食管鋇餐檢查　　●24 小時(shí)動(dòng)態(tài)pH試驗(yàn)確定GERD是癥狀的病因:　　●Bernstein 試驗(yàn)　　●與癥狀相聯(lián)系的24 小時(shí)pH試驗(yàn)食管損傷:　　●食管鋇餐檢查　　●內(nèi)鏡檢查三、用非處方藥治療輕中度癥狀GERD病人的效果證據(jù)　　常用于GERD治療的非處方藥包括抗酸劑、海藻酸鹽/抗酸劑聯(lián)合制劑、H2受體拮抗劑(H2RAs)、H2RA/抗酸劑聯(lián)合制劑。只報(bào)道生理性或中間性終結(jié)點(diǎn)如胃pH、胃酸分泌的研究被排除。有3項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑作對(duì)照的臨床試驗(yàn)評(píng)估了抗酸劑。這些研究樣本較小，且其結(jié)果不是意圖治療分析(ITT)。在這一研究中，接受抗酸劑治療組總的癥狀改善情況顯著優(yōu)于安慰劑組。臨床研究表明，海藻酸鹽加抗酸劑的積極治療在減輕GERD癥狀如燒心、疼痛和預(yù)防燒心和愈合食管炎方面優(yōu)于安慰劑。(三)H2受體拮抗劑　　非處方藥(OTC)H2RAs臨床試驗(yàn)調(diào)查了法莫替丁、西米替丁、尼扎替丁和雷尼替丁的療效。H2RA每日1次或2次口服