護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本格式-展示頁(yè)
2025-06-04 12:05本頁(yè)面
【正文】 病重（病危）患者護(hù)理記錄 ? 、護(hù)理措施和效果等。 病重（病危）患者護(hù)理記錄 、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每 4小時(shí)記錄 1次。 病重（病危）患者護(hù)理記錄 ? ⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每 24小時(shí)總結(jié)一次（ 7： 00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 ⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液 輸入量。 ?、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制 記錄， 具體到分鐘 。 病重（病危）患者護(hù)理記錄 ? 、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓 1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)， 入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用 “ 平車(chē) ” 、 “ 輪椅 ” 或 “ 臥床 ” 表示。 ? 、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用碳素墨水筆記錄，每周至少 1次。 ? ⑷灌腸后大便次數(shù)寫(xiě) n/E，無(wú)大便寫(xiě) 0/E；灌腸 2次排便 2次寫(xiě) 2/2E； 11/E自行排便一次，灌腸后又排便一次 。 ? ⑶ 3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。 ? ⑵大便失禁者，用 “ *” 表示。 ? ⑴應(yīng)在 15:00 測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者 24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素 墨水筆 填寫(xiě)在大便次數(shù)欄內(nèi)。表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)用藍(lán)黑筆或碳素筆畫(huà) 174。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ? ⑴呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第 1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。心率以紅圈 “ ” 表示，脈搏以紅點(diǎn) “ ● ” 表示，并以紅線分別將 “ ” 與 “ ● ” 連接。如 “ ” 、“ ◎ ” 、 “ ⊙ ” 。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑴脈搏以 紅色碳素筆繪制 ，用紅點(diǎn) “ ● ” 表示，連接曲線用紅色筆繪制。如患者 體溫在 38℃ 以下者， 23:00和 3:00酌情免試 。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫 1次 ，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑷常規(guī)體溫 每日 15:00測(cè)試 1次。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑶如患者高熱經(jīng) 多次采取降溫措施 后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需 將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi) 。 體溫單 體溫單的書(shū)寫(xiě)要求 ? ⑴體溫曲線用藍(lán)黑、碳素 墨水筆 繪制，以 “ ”表示腋溫，以 “ ⊙ ” 表示肛溫，以 “ ● ” 表示口溫。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸， 返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 體溫單 體溫單的書(shū)寫(xiě)要求 ? 、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。例：第一次手術(shù) 1天又做第二次手術(shù)即寫(xiě) 1（ 2）， 1/2， 2/3， 3/4… 12/13；第一次手術(shù) 14天（第二次手術(shù) 13天）又做第三次手術(shù)即寫(xiě) 13/14（ 3）， 1/14/15, 2/15/16… 14/27/28。 ? 34℃ 以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。 體溫單 體溫單的書(shū)寫(xiě)要求 ? 1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余 6天不填年、月，只填日。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按 24小時(shí)制，精確到分鐘。各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰。 ? 注：門(mén)診號(hào)不空項(xiàng)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本格
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1