【正文】 括：地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展 或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等檢測(cè)指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院 績(jī)效；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)等綜合評(píng)價(jià)，評(píng)審圍繞醫(yī)院各項(xiàng)工作是否持續(xù)改進(jìn)開展。 6 、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正；方針是以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵，主題是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。后來，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（ HCFA）基于付費(fèi)的需求，對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代 DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。 DRGs發(fā)展簡(jiǎn)史 DRGs最初產(chǎn)生于美國(guó)。 DRGs與單病種付費(fèi)的異同 相同點(diǎn)：兩者的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，并且都以疾病診斷以及ICD 編碼為基礎(chǔ)。 5 DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。 DRGs的優(yōu)點(diǎn)：有效的降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用；有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用；為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估提供了一個(gè)科學(xué)的、可相互比較的分類方法。第三、它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。第二、 DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。 DRGs定義一般包括以下三個(gè)部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類的方案。只要檢驗(yàn)的手段是科學(xué)的、準(zhǔn)確的、簡(jiǎn)單明了的，我們就必須執(zhí)行。故只在特定批準(zhǔn)項(xiàng)目或特定機(jī)構(gòu)實(shí)行 ） 再作為縱軸，我們會(huì)很容易明白工作考核的方式方法，以及如何做好 PDCA？如何進(jìn)行痕跡管理？我們才能在ABCDE考核或檢查中努力獲取“ A”分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分項(xiàng)目 P（計(jì)劃） D（執(zhí)行） C（檢查） A（改進(jìn)） A（優(yōu)） PDCA（先有 P→ D，→ C的痕跡，→ A的要求） B（良） PCC（沒有進(jìn)行 A的“改進(jìn)”及持續(xù)改進(jìn)的痕跡記錄） C（合格） PD（ 沒有有效的“檢查 C”及隨后的“改進(jìn) A”） D（不及格） P（僅僅只有所定的文字計(jì)劃，沒有 DCA） 緊急 患者十大安全目標(biāo)十五個(gè)核心制度 單病種管理 臨床路徑 各項(xiàng)應(yīng)急方案流程 DRGs PDCA ABCDE 臨床工作 教學(xué)工作 科研工作 人員培養(yǎng) 健康教育 細(xì)化各項(xiàng)任務(wù)執(zhí)行、檢查反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效 重要 3 E（不適用） 即評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分項(xiàng)目 P（計(jì)劃） D（執(zhí)行） C（檢查） A（改進(jìn)） A（優(yōu)） √ √ √ √ B（良） √ √ √ C（合格） √ √ D（不及格） √ 這樣，我們就可以自己對(duì)自己的工作從“計(jì)劃→執(zhí)行→檢查→改進(jìn)”（即 PDCA 評(píng)分系統(tǒng)）進(jìn)行自評(píng)， 并能指導(dǎo)我們循序漸進(jìn)和循環(huán)式進(jìn)行工作和不斷改進(jìn)。 本次二級(jí)醫(yī)院評(píng)審，為我們提出了新的思維和模式，在評(píng)審工作中，我們 應(yīng)緊緊圍繞以下內(nèi)容和方法開展和組織實(shí)施。 等級(jí) 醫(yī)院創(chuàng)建工作 基本知識(shí) （一） 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 手冊(cè) 師宗縣 人民醫(yī)院等級(jí) 醫(yī)院自 評(píng)辦 二 O 一二 年 十一 月 1 目 錄 前言??????????????????????????? 1 第一部分 二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本知識(shí)問答???????? 5 一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)問答??????????????? 5 二、 質(zhì)量管理知識(shí)問答????????????????? 8 三、維護(hù)患者權(quán)益知識(shí)問 答??????????????? 10 四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理知識(shí)問答????????????????? 11 五、 “三重一大”知識(shí)問答??????????????? 12 六、院務(wù)公開知識(shí)問答????????????????? 13 七、廉政建設(shè)知識(shí)問答????????????????? 13 八、感染管理知識(shí)問答????????????????? 13 九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)知識(shí)問答????????????????? 16 十、消防知識(shí)問答??????????????????? 17 十一、創(chuàng)建“平安醫(yī)院 ”的九點(diǎn)要求??????????? 18 十二、患者十大安全目標(biāo)???????????????? 18 十三、資產(chǎn)管理知識(shí)問答???????????????? 19 十四、住院醫(yī)院知識(shí)問答???????????????? 20 十五、藥物管理知識(shí)問答???????????????? 21 十六、醫(yī)療核心制度問答???????????????? 23 第二部分 醫(yī)療核心制度問答???????????????? 25 一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度?????????? 25 二、“危急值”報(bào)告制度 ???????????????? 26 三、抗菌藥物使用管理制度?????????????? ? 28 2 四、首診負(fù)責(zé)制??????????????????? ? 30 五、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制????????????????? ? 30 六、查房制度???????????????????? ? 32 七、查對(duì)制度???????????????????? ? 35 八、術(shù)前討論制度?????????????????? ? 36 九、危重病人搶救工作制度?????????????? ? 37 十、醫(yī)療會(huì)診管理制度?? ?????????????? ? 39 十一、特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度????????? ? 40 十二、病歷書寫要求與制度?????????????? ? 41 十三、手術(shù)分級(jí)管理制度??????????????? ? 52 十四、手術(shù)安全核查制度??????????????? ? 54 十五、病例討論制度????????????????? ? 55 十六、投訴管理制度?????????????????? 56 十七、醫(yī)療糾紛處理程序???????????????? 58 第三部分 十大安全目標(biāo)???? ?????????????? 63 一、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高義務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 ?????????????????????????? 63 二、提高用藥安全，減少不良反應(yīng)???????????? 63 三、嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做好正 確執(zhí)行醫(yī)囑?????????????? ????? 64 四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤????? 65 五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?????????????????? 65 六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度? ?????????? 68 七、防范和減少患者跌倒事件?????????????? 70 3 八、嚴(yán)防和減少患者壓瘡事件?????????????? 73 九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件??????????????? 74 十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 管理 ????????????? 76 第四部分 單病種管理??????????????????? 77 第五部分 臨床路徑 各種臨床路徑 ????????????? 82 第六部分 應(yīng)急預(yù)案???????????????????? 85 一、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案???? ??????????????? 85 二、地震應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 86 三、泛水應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 87 四、停電應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 88 五、停水應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 89 六、網(wǎng)癱應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 90 第七部分 附則????????????????????? 91 附則一、云南省衛(wèi)生廳關(guān)于云南省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工 作的通知? 91 附則二、 師宗縣 人民醫(yī)院 2020年“二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng) 審” 實(shí)施 方案????????????? ????? ? 93 附則 三、 二級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作責(zé)任狀 ??????? 101 附則 四 、等級(jí)評(píng)審相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?????????? 103 附則 五 、醫(yī)療安全（不良）事件類別??????????? 105 附則 六 、“危急值”項(xiàng)目及警戒值??????????? 107 第八部分 規(guī)范材料????????????????? ?? 105 1 前 言 醫(yī)院評(píng)審是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院 改革的重要舉措，通過醫(yī)院評(píng)審進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，圍繞以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”為中心，持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)做到“三好一滿意（服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意）”。我們將二級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本知識(shí)、醫(yī)療核心制度、患者十大安全目標(biāo)等急需和必要的質(zhì)量管理要求、制度、條款、流程匯編成冊(cè)，力求方便使用，以提高全院職工對(duì)“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審”活動(dòng)的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)職工將評(píng)審工作內(nèi)容落實(shí)到日常工作中。 ，根據(jù)新的醫(yī)療模式及結(jié)合新醫(yī)改要求等，有了許多系統(tǒng)性工作，我們?nèi)绾芜M(jìn)行？ 緊急 此象限為緊急事宜 此象限為緊急和重要的事宜，要第一位辦理 此象限為日常工作或中、遠(yuǎn)期計(jì)劃 此象限為重要的事宜，需要花時(shí)間和精力去做好 重要 2 PDCA 加以衡量，如果我們將等級(jí)評(píng)審考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ABCDE（ E 為不適用，指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目、或 同 意不設(shè)置的項(xiàng)目。 PDCA 的理解 Pplan： 計(jì)劃（打算、計(jì)劃、規(guī)劃、注意、部署、方案） Ddo：執(zhí)行（做事、干活、執(zhí)行、處理） Ccheck：檢查（檢驗(yàn)、檢查、核對(duì)、控制） Aaction：改進(jìn)（執(zhí)行力、作用、改進(jìn)、整改、反饋結(jié)果） Plan，定計(jì)劃時(shí)就需要考慮執(zhí)行（ do）的可行性，能夠“ do”后又應(yīng)該考慮是否可以 C（ check 檢查），同時(shí)“ C”的方式是否恰當(dāng)？是否會(huì)增加工作的繁瑣而無實(shí)質(zhì)意義和可操作性？不要為了“痕跡”記錄而高高在 上的人為復(fù)雜化，實(shí)質(zhì)意義 =必須做的、要求做的，即：圍繞以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”持續(xù)改進(jìn)。 Action，改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)是我們應(yīng)該綜合分析“ P”是否可行？ 4 為生命不能“ D”？不能 Do 的原因：各級(jí)的配合、公信力、可操作性、規(guī)章制度的完善和執(zhí)行力？ DRGs的理解 DRGs（ Diagnosis Related Groups） 即疾病診斷相關(guān)分類，是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥 及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入 500600個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，是目前世界公認(rèn)的先進(jìn)支付方式之一。作為一種病例組合方法， DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征 的病例歸為一組，以方便管理。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥的情況的影響。 DRGs 的指導(dǎo)思想：通過統(tǒng)一的 疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。 DRGs的不足：醫(yī)院可能為減少實(shí)際住院日，