【正文】 角度切入進(jìn)行追蹤，追蹤系統(tǒng)要素，對某些 特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項追蹤檢查，如有質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。PDCA 循環(huán)通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 三、維護(hù)患者權(quán)益知識問答 填空題： 11 ：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、平等醫(yī)療權(quán) 、人格權(quán)、申訴權(quán)、人 身 安全和財產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受 到尊重的權(quán)利等。家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來提升病人與社會的滿意度。 ，應(yīng)在 12 小時內(nèi)報出疫情報告卡。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 ⑤加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。 ③轉(zhuǎn)開止水閥。 預(yù)約診療服務(wù)。放射源，是指除研究堆和動力堆 核燃料循環(huán)范疇的材料以外，永久密封在容器中或者有嚴(yán)密包層并呈固態(tài) 的放射性材料。普通?？婆嘤?xùn)時間為 3年，結(jié)束后，根據(jù)需求，部分住院醫(yī)師可進(jìn)入相應(yīng)的亞?？婆嘤?xùn)階段?；颊甙l(fā)生的藥品不良反應(yīng)應(yīng)該如實記錄在病歷中。 、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范 圍 ，是強(qiáng)制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。 管理部將匯總醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查結(jié)果，定期對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善“危急值”報告制度、工作流程及項目警戒值。 。 位職責(zé)：在科主任、三級醫(yī)師和二級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)分管病人或門診的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。 ② 每次以一個臨床科室或醫(yī)技科室為單位，以臨床科室查房為主。 （ 5） 院長作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進(jìn)計劃的指令性意見。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出 明確的指示。 （ 1） 接病人入手術(shù)室時，巡回護(hù)士要認(rèn)真查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥情況及有關(guān)帶入資料如：病歷、 X線片等的準(zhǔn)備情況； （ 2） 手術(shù)前再次查對手術(shù)病人的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及麻醉用藥，杜絕差錯的發(fā)生； （ 3） 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉傷口前、關(guān)閉傷口后對器械、敷料的清點制度； （ 4） 手術(shù)操作所用的一切無菌物品，需認(rèn)真核對滅菌的時間、滅菌效果指示劑，證明已達(dá)到無菌效果 方可使用； （ 5） 凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時登記送檢并查對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱； （ 6） 用藥與輸血應(yīng)按臨床科室查對制度要求進(jìn)行查對。搶救結(jié)束后要認(rèn)真討論，分析患者病情，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 搶救基本技能的訓(xùn)練。討論情況摘要記入病歷。 （ 6） 無菌技術(shù)操作時，須查對用物滅菌時間的有效期及物品質(zhì)量和數(shù)量。 、大手術(shù) 前后及特種檢查后病人，應(yīng)隨時巡視、檢查，掌握病情變化并及時予以處理。具體程序如下：①一級醫(yī)師報告病歷（包括簡要病史、檢查、提問、講評）；②二級醫(yī)師對病例的分析（提問、檢查、答辯）；③三級醫(yī)師對病例診療情況進(jìn)行歸納小結(jié)。提出改進(jìn)計劃，預(yù)測實際效果。在不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的同時，協(xié)助三級醫(yī)師做好本組醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查工作，具體負(fù)責(zé)本組醫(yī)療文書質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制和服務(wù)質(zhì) 量控制。 、同情心采取迅速和有效的檢查搶救措施，同時做好各項記錄，嚴(yán)格觀察病情變化，及時請上級醫(yī)師及有關(guān)科室會診，共同診治。對于同一“危急值”項目多次送檢的病人標(biāo)本，主管醫(yī)師應(yīng)跟檢驗檢查部門明確“危急值”報告的時限和次數(shù)。 Ⅱ級事件（不良后果事件） —— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 ：三查：擺藥時查；給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期；一觀察：觀察用藥后的反應(yīng)。 /事件應(yīng)該怎么辦？ 答： 發(fā)現(xiàn)可疑 不良反應(yīng) /事件 ， 一般應(yīng)該及時停用可 疑 藥物并對癥處理， 杜絕 相關(guān)藥品不良反應(yīng)的重復(fù) 發(fā)生。 5.“三基”是指基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能；“三嚴(yán)”是指嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。第二類是指，對其安全性、有效性應(yīng)當(dāng)加以控制的醫(yī)療器械。 。 ③且無返回屋內(nèi)取回貴重物品。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 ：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔 15 離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。 七、廉政建設(shè)知識問答 填空題： (醫(yī)院門診大廳 )、 投訴 電話 ：白天：行風(fēng)辦 08745757369，醫(yī)療 0874；晚上及節(jié)假日： 行政總值班手機(jī)（值班牌）， 08745751755。調(diào)動廣大護(hù) 士 的 積極性，深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，確保工作質(zhì)量。 ：也稱為條狀圖 （ Bar chart） 。 ：檢查表、魚骨圖（因果圖）、控制圖、排列圖、散點圖、直方圖、分層法、頭腦風(fēng)暴法、甘特圖等。 ：第一章堅持醫(yī)院公益性；第二章醫(yī)院服務(wù)；第三章患者安全；第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)；第五章護(hù)理管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；第六章醫(yī)院管理；第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價。 第一部分 二級綜合醫(yī)院等級 評審 基本知識問答 一、根據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2020 年版》以及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 2020 年版》等編制醫(yī)院等級評審基本知識問答 填空題： 4 年，醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于 6 個月的自評工作。 Action，改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)是我們應(yīng)該綜合分析“ P”是否可行？ 4 為生命不能“ D”？不能 Do 的原因：各級的配合、公信力、可操作性、規(guī)章制度的完善和執(zhí)行力？ DRGs的理解 DRGs（ Diagnosis Related Groups） 即疾病診斷相關(guān)分類，是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥 及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入 500600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償，是目前世界公認(rèn)的先進(jìn)支付方式之一。 DRGs定義一般包括以下三個部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類的方案。 6 、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正；方針是以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，主題是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 ：引入新的評審 理念和評價方法（如 PDCA循環(huán)）推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實現(xiàn)全面質(zhì)量管理 ；從原來檢查注重聽匯報、看硬件、查制度轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量、過程管理和單病種質(zhì)量控制，查制度落實 的痕跡，體現(xiàn)系統(tǒng)流程和內(nèi)涵建設(shè)。 名詞解釋 ： ：即 TQM(Total Quality Managemennt)，就是指醫(yī)院管理以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，通過全過程全面的質(zhì)量控制，讓患者滿意和醫(yī)院所 有成員及社會收益，從而達(dá)到長期持續(xù)發(fā)展、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理途徑。是在 1917 年由亨利患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度爭取達(dá)到 96%以上。 。 （ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺 （ ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的 鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測。 ③切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 ④夜間發(fā)生火災(zāi)時，應(yīng)先叫醒熟睡中人，不要只顧自己逃生，并且盡量大聲喊叫，以提醒其他人逃生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。第三類是指，植入人體；用于支持、維持生命；對人體 20 具有潛在危險，對其安全性、有效性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械。 名詞解釋： ：又稱家庭醫(yī)學(xué)，是整合目前的生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)于一體的綜合性臨床二級學(xué)科，為所有人、家庭及社區(qū)提供基本的、連續(xù)的、綜合的和協(xié)調(diào)的醫(yī)療保健服務(wù)。同時科室的藥品不良反應(yīng) /事件 監(jiān)測 員要詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價發(fā)生的不良反應(yīng) /事件，并填寫或指導(dǎo)填寫《藥品不良反應(yīng) /事件報告表》，然后對藥品不良反應(yīng) /事件的關(guān)聯(lián)性做出相應(yīng)評價并上報 藥劑科 ，若評價有困難可反饋給 藥劑科 備案后由醫(yī)務(wù) 科 召集專家做進(jìn)一步的評價。 ：受邀會診科室接到通知后原則上由當(dāng)班最高級別醫(yī)師前往，必須于 10 分鐘內(nèi)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診，不得以任何理由延遲或拒絕。 Ⅲ級事件（未造成后果事件） —— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但為給病人機(jī)體與功能造成任何損失 ，或有輕微后果而不需任何處理可完全 26 康復(fù)。 （六）、“ 危急值”報告制度監(jiān)督與考核 、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織科室人員學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，掌握“危急值”報告項目、“危急值” 范圍和報告程序，專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的檢查，確保制度落實到位。 ，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或科主任。在完成自身工作的同時，具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)一級醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行臨床診斷、治療和特殊診療操作。 ：① 每月確定半天為院長查房時間。 （ 2） 由院長、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、門診部主任及其它專家教授對病例診療質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場評分。遇有疑難問題，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師幫助解決。 （ 7） 輸血前需經(jīng)二人核對（對病人血型的原始報告單與住院號，血瓶標(biāo)簽，獻(xiàn)血員的姓名、血型、交叉配型結(jié)果、采血時間及血液質(zhì) 36 量）等無誤后方可輸入。 九、危重病人搶救工作制度 “救死扶傷，實行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄，迅速果斷處理。各科醫(yī)護(hù)人。應(yīng)及時填寫病情危重告知確認(rèn)書，向患者家屬明確告知患者病情變化情況、搶救治療措施、 38 風(fēng)險及預(yù)后，取得患者家屬的認(rèn)同并簽 署《病情危重告知確認(rèn)書》，原件保存在住院病歷 中備案。輸血完畢 ，血瓶（袋）一定要保留到病人輸血后 24 小時無反應(yīng)才能處理。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情提出需要解決的問題。 （ 4） 匯報預(yù)查報告：由各職能部門匯報預(yù)查結(jié)果及分析，給予綜合評價。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記、院務(wù)部、黨委辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部、后管處、設(shè)備處、保衛(wèi)科等職能科室負(fù)責(zé)人。對本組疑難、危重病人，負(fù)有向本組或值班三級醫(yī)師及時報告病人病情變化、請示相關(guān)治療問題的責(zé)任；對下級醫(yī)師請示、報告的業(yè)務(wù)工作，負(fù)有協(xié)助的責(zé)任；值班期間，對全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負(fù)有及時處理和報告的責(zé)任。 ，首診醫(yī)師應(yīng)在認(rèn)真檢查、準(zhǔn)確記載的基礎(chǔ)上在病歷中詳細(xì)寫明患者病情及轉(zhuǎn)診目的，必要時安排醫(yī)護(hù)人員陪同病人前往 ，保證患者在轉(zhuǎn)科過程中的安全。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行“危急值”報告制度，將扣相關(guān)科室院長責(zé)任目標(biāo)分；未接規(guī)定報告（接收）“危急值”，造成嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定處理。 （不良）事件報告的原則：Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63 號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]206號）以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。受邀科室醫(yī)師一般應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成會診。出現(xiàn)死亡、嚴(yán)重傷害病例和群體不良反應(yīng) /事件（ 3 人及以上）時須立即 報告醫(yī)務(wù) 科、藥劑科及藥事管理委員會 ，并妥善保存原始資料，及時封存相應(yīng)藥品及其包裝，然后交由 醫(yī)務(wù)科的專人妥善保管。培訓(xùn)目的是使住院醫(yī)師達(dá)到某一臨床?？疲òㄆ胀▽？坪蛠唽？疲┧枰幕纠碚摗⒒局R和基本技能要求，成為能獨立從事某一專科醫(yī)師培訓(xùn)過程分普通?？婆嘤?xùn)和亞專科培訓(xùn)兩個階段。包括放射源和非密封放射性物質(zhì)。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投 訴的管理，設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴，努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。 ②延伸水帶。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨使用。 名詞解釋： ：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 、肺炭疽、SARS、禽流感病原攜帶者或疑似患者，立即向 醫(yī)院 預(yù)防保健 科電話報告并作好報告記錄，最遲不得超過 1小時，隨后補報傳染病卡，正常上班時間報醫(yī)院 預(yù)防保健 科，非正常上班時間通過 總值班 報告?！耙圆∪藶橹行摹笔侵冈谒枷胗^念和醫(yī)療行為上，處處為病人著想，一切活動都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡化工作流程， 為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效 、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。它直觀地表明任務(wù)計劃在什么時候進(jìn)行，及實際進(jìn)展與計劃要求的對比。 P（ Plan） 表示計劃，包括方針和目標(biāo)的確定； D（ Do） 表示執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（ Check） 表示檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對，哪些錯，明確結(jié)果，提出問題； A（ Action） 表示處理，包括成效評價和總結(jié)。 名詞