【正文】 么辦？ 答： 發(fā)現(xiàn)可疑 不良反應(yīng) /事件 ， 一般應(yīng)該及時(shí)停用可 疑 藥物并對癥處理， 杜絕 相關(guān)藥品不良反應(yīng)的重復(fù) 發(fā)生。發(fā)生藥品不良 23 反應(yīng) /事件的責(zé)任報(bào)告科室和負(fù)責(zé)報(bào)告人應(yīng)當(dāng)在 48 小時(shí)內(nèi)以電話或書面 等方式報(bào)告 藥劑科 ?；颊甙l(fā)生的藥品不良反應(yīng)應(yīng)該如實(shí)記錄在病歷中。 2.“危急值”報(bào)告形式：發(fā)現(xiàn)“危急值” 的相關(guān)檢驗(yàn)檢查部門，采取及時(shí)電話報(bào)告通知相應(yīng)臨床科室的 方式為主。 ：醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。 ，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%；醫(yī)院按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。每個(gè)月 24 組織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于 50 分處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外 科 、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī) 務(wù)人員 績效考核重要依據(jù)。 ：三查：擺藥時(shí)查；給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期；一觀察：觀察用藥后的反應(yīng)?？?間會診：對象為病人病情超出本科范圍，需其他?？茀f(xié)助診治者。 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手 25 術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 名詞解釋： （不良）事件：是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療 事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和義務(wù)人員人身安全的因素和事件。 第二部分 醫(yī)療核心制度 一、 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度 ：是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或 醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和義務(wù)人員人身安全的因素和事件。 Ⅱ級事件（不良后果事件） —— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 Ⅳ 級事件（隱患事件） —— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，單位形成事 實(shí)。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范 圍 ，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。Ⅲ、Ⅳ級不良事件報(bào)告人在 24— 72 小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交相關(guān)職能部門。 由各職能部門提出，對主動 、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員對危急值的識別能力，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供及時(shí)可靠依據(jù)，為患者提供有效、及時(shí)的診療服務(wù)。 （三）、“危急值”報(bào)告記錄 發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān) 檢驗(yàn)檢查部門，與相應(yīng)接獲信息的臨床科室均遵循“誰報(bào)告（接收） ，誰記錄 ” 的原則，雙方必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)，并在《“危急值”報(bào)告登記本》中及時(shí)對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做記錄。 ：臨床科室人員接到“危急值”報(bào)告電話后，雙方進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后，應(yīng)立即通知主管醫(yī) 師或值班醫(yī)師，并在《“危急值”報(bào)告登記本》中做記錄；主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接報(bào)告后，結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施，并立即報(bào)告上級醫(yī)師或科主任，“危急值”報(bào)告結(jié) 28 果和診治措施應(yīng)立即在病程中記錄，原則上不超過 6小時(shí)。對于同一“危急值”項(xiàng)目多次送檢的病人標(biāo)本，主管醫(yī)師應(yīng)跟檢驗(yàn)檢查部門明確“危急值”報(bào)告的時(shí)限和次數(shù)。 2.“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入質(zhì)量考核 內(nèi)容。 管理部將匯總醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查結(jié)果，定期對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善“危急值”報(bào)告制度、工作流程及項(xiàng)目警戒值。 （二）、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制標(biāo)準(zhǔn) 29 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40DDD 以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物事件控制在術(shù)前 30 分鐘至 2小時(shí)，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過 24小時(shí)。 （四）、臨床微生物標(biāo)本監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接收抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。 （五）、抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。 ，對合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。 3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警 30 告，限制 其 特殊 使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 、同情心采取迅速和有效的檢查搶救措施，同時(shí)做好各項(xiàng)記錄，嚴(yán)格觀察病情變化，及時(shí)請上級醫(yī)師及有關(guān)科室會診，共同診治。 、危急重癥患者應(yīng)優(yōu)先診治。 。 五、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ：三級醫(yī)師全面負(fù)責(zé)本醫(yī)療小組的醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)工作及科室主任授權(quán)的行政管理工作。負(fù)責(zé)對本組下級醫(yī)生的業(yè)務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，做好本組醫(yī)療文書質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、服務(wù)質(zhì)量控制盒人才培養(yǎng)工作。完成上級下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。對本組危重病人或重大手 31 術(shù)或新技術(shù)應(yīng)用等醫(yī)院規(guī)定必須及時(shí)或事前應(yīng)向科室主任請示、報(bào)告的事項(xiàng)，負(fù)有請示、報(bào)告的責(zé)任；對下級 醫(yī)師請示、報(bào)告的 業(yè)務(wù)工作，負(fù)有協(xié)助和協(xié)作的責(zé)任；值班期間，對全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負(fù)有及時(shí)組織處理、通報(bào)和報(bào)告的責(zé)任。 ：在科主任和三級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助三級醫(yī)師具體負(fù)責(zé)本醫(yī)療小組醫(yī)療、教學(xué)、科研和下級醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)工作。在不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，協(xié)助三級醫(yī)師做好本組醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查工作，具體負(fù)責(zé)本組醫(yī)療文書質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制和服務(wù)質(zhì) 量控制。認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等國家、政府行政管理部門規(guī)定頒布的衛(wèi)生廳行政法律、法規(guī)和醫(yī)院制定、頒布的各種醫(yī)療規(guī)章制度，經(jīng)常檢查本組的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。 位職責(zé)：在科主任、三級醫(yī)師和二級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)分管病人或門診的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，協(xié)助二級醫(yī)師完成本組進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查工作。對分管病人病情和診療情況做到心中有數(shù)。對分管的疑難、危重、急診病人，負(fù)有向本組或值班二級醫(yī)師及時(shí)報(bào)告、請示相關(guān)治療問題的責(zé)任；對自身技術(shù)水平不能完成或按規(guī)定一級醫(yī)師不能獨(dú)立進(jìn)行的操作，負(fù)有向上級醫(yī)師請示、報(bào)告及請求幫助的責(zé)任；對其它治療組的業(yè)務(wù)工作，負(fù)有協(xié)助的責(zé)任；值班期間，對全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負(fù)有及時(shí)處理和逐級報(bào)告的責(zé)任。 六、查房制度 （一）、院長查房制度 ： ①了解和分析現(xiàn)狀、找出存在的醫(yī)療、服務(wù)等質(zhì)量問題。③找出影響質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)。提出改進(jìn)計(jì)劃，預(yù)測實(shí)際效果。由院務(wù)部負(fù)責(zé)召集和組織。 ② 每次以一個(gè)臨床科室或醫(yī)技科室為單位，以臨床科室查房為主。③為科室解決存在的問題和困難。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及消毒 33 隔離預(yù)查。人力資源部負(fù)責(zé)人力資源配置預(yù)查。信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)及分析。財(cái)務(wù)部考核辦負(fù)責(zé)考核指數(shù)和綜合效益預(yù)查。具體程序如下：①一級醫(yī)師報(bào)告病歷（包括簡要病史、檢查、提問、講評）；②二級醫(yī)師對病例的分析（提問、檢查、答辯）；③三級醫(yī)師對病例診療情況進(jìn)行歸納小結(jié)。 （ 3） 科主任、護(hù)士長匯報(bào)工作、要求、簡明、扼要，條理清楚，主要內(nèi)容如下： ①周期內(nèi)（可以季度為單位）醫(yī)療指標(biāo)完成情況；②周期內(nèi)醫(yī) 療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況；③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析；④對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。 （ 5） 院長作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。 （二）、三級醫(yī)師查房制度 、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房不小于 2 次。 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師 34 對“三基”掌握情況，分析病例，介紹國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及診斷、治療方法，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，幫助提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平；經(jīng)常關(guān)心和參加危重病人的搶救工作，聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。 對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治 療效果不佳的病人進(jìn)行 重點(diǎn)檢查；聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和?？?。 2 次查房。 、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。 、大手術(shù) 前后及特種檢查后病人，應(yīng)隨時(shí)巡視、檢查，掌握病情變化并及時(shí)予以處理。 35 ，下級醫(yī)師要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出 明確的指示。 ， 對預(yù)后不良的疾病，或?qū)Σ∪擞芯翊碳さ那闆r，不應(yīng)在病人面前談?wù)摗? 七、查對制度 （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一觀察：三查：擺藥時(shí)查；給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期；一觀察：觀察用藥后的反應(yīng)。 （ 3） 搶救時(shí)口頭醫(yī)囑護(hù)士須重復(fù)一遍，經(jīng)認(rèn)可后方可執(zhí)行并及時(shí)記錄。 （ 4） 清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥品前，要認(rèn)真檢查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、有效時(shí)間和批號，如 安瓿 有裂縫或瓶口松勁不得使用 。對藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果二人核對簽名。 （ 6） 無菌技術(shù)操作時(shí)，須查對用物滅菌時(shí)間的有效期及物品質(zhì)量和數(shù)量。輸血中注意觀察，保證安全。 （ 1） 接病人入手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士要認(rèn)真查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥情況及有關(guān)帶入資料如：病歷、 X線片等的準(zhǔn)備情況； （ 2） 手術(shù)前再次查對手術(shù)病人的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及麻醉用藥，杜絕差錯(cuò)的發(fā)生； （ 3） 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉傷口前、關(guān)閉傷口后對器械、敷料的清點(diǎn)制度； （ 4） 手術(shù)操作所用的一切無菌物品，需認(rèn)真核對滅菌的時(shí)間、滅菌效果指示劑，證明已達(dá)到無菌效果 方可使用； （ 5） 凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記送檢并查對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱； （ 6） 用藥與輸血應(yīng)按臨床科室查對制度要求進(jìn)行查對。 （ 1） 準(zhǔn)備消毒器械包時(shí)，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度； （ 2） 發(fā)器械包、無菌物品時(shí)，要認(rèn)真查對名稱、數(shù)量級滅菌日期； （ 3） 收器械包時(shí)，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔、浸泡消毒處理情況； （ 4） 滅菌時(shí)應(yīng)查溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后應(yīng)查滅菌效果 指示劑及消毒包有無破損、潮濕情況，達(dá)到要求后方可發(fā)出； （ 5） 一次性物品發(fā)放前應(yīng)做好質(zhì)量檢測工作，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)， 37 定時(shí)收集科室對一次性物品使用后的意見，有問題及時(shí)解決。情況特殊時(shí)，由科主任決定邀請?jiān)簝?nèi)專家或相關(guān)科室共同討論。 。 科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論。 ，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論情況摘要記入病歷。搶救工作由當(dāng)班最高級別醫(yī)師主持，其他醫(yī)師和護(hù)士積極配合。搶救結(jié)束后要認(rèn)真討論，分析患者病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。患者所在科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部上報(bào)危重患者搶救情況記錄。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確、 積極搶救病人。 ，密切配合，搶救過程中允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。對其他科的傷或病，由主治科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，搶救結(jié) 果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院行政總值班。 搶救基本技