【正文】 s，該版本構成了現(xiàn)有版本的基礎。 第一部分 二級綜合醫(yī)院等級 評審 基本知識問答 一、根據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準 2020 年版》以及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2020 年版》等編制醫(yī)院等級評審基本知識問答 填空題： 4 年，醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于 6 個月的自評工作。 6 、分級負責、社會參與、公平公正；方針是以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵，主題是圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標 準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價等綜合評價，評審圍繞醫(yī)院各項工作是否持續(xù)改進開展。 ：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生廳行政部門組織 的?？圃u價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定 的其他內容和項目。 的內容和項目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等檢測指標；利用疾病診斷相關分組（ DRGs）等方法評價醫(yī)院 績效；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。 ：醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容，引入 追蹤方法學開展檢查，主要采取系統(tǒng)追蹤法和個案追蹤法。 括：地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；衛(wèi)生行政部門開展 或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。 、乙等、不合格。 ：經查實在接 7 受評審過程中弄虛作假的、拒接參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的、醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療質量安全等方面存在重大缺陷和事故的、 33 條核心條款任一條不達標的立即終止評審。 7章 69節(jié) 357 條標準與檢測指標。 各章節(jié)中帶 “★”為核心條款共 33 項。評審結果表達方式為： A 優(yōu)秀 B良好 C 合格 D 不合格 E 不適用（ E 不適用：是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目或同意不設置的項目 ）。 PDCA循環(huán)原理：要評定“ A優(yōu)秀”必須符合 PDCA，即有持續(xù)改進，成效良好；要評定“ B良好”必須符合PDC，即有制度且有效執(zhí)行并有檢查監(jiān)管結果；要評定“ C合格”必須符合 PD，即有制度計劃且能有效執(zhí)行，有相關痕跡資料；要評定“ D不合格”，指僅有 P 或全無，即僅有制度或規(guī)章或流程計劃，但未執(zhí)行，無相關痕跡資料。 ：要達到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要達到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 ： C 級≧ 90%且 B 級≧ 60%且 A 級≧20%，其中核心條款須滿足 C級 100%且 B級≧ 70%且 A級≧ 20%。 ：第一章堅持醫(yī)院公益性；第二章醫(yī)院服務；第三章患者安全；第四章醫(yī)療質量安全管理和持續(xù)改進；第五章護理管理和質量持續(xù)改進；第六章醫(yī)院管理；第七章日常統(tǒng)計學評價。 ：引入新的評審 理念和評價方法（如 PDCA循環(huán)）推進醫(yī)院持續(xù)質量改進，實現(xiàn)全面質量管理 ；從原來檢查注重聽匯報、看硬件、查制度轉向注重質量持續(xù)改進，重視環(huán)節(jié)質量、過程管理和單病種質量控制，查制度落實 的痕跡，體現(xiàn)系統(tǒng)流程和內涵建設。如有現(xiàn)場評價中引入追蹤方法學，即追蹤病人的整個診療過程；在對醫(yī)院的綜合績效評價中引入疾病診斷相關分組（ DRGs） ，看收治 8 病人的難易程度和復雜程度；在社會評價中開展第三方社會調查，由第三方評價醫(yī)院服務滿意度。 名詞解釋： ：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易 做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。 ：是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤，追蹤系統(tǒng)要素，對某些 特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如有質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫(yī)院管理的整個過程。 ：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤，追蹤醫(yī)院醫(yī)療服務提供的過程，并進行評價。 （ Diagnosis Related Groups） :稱為診斷相關分組，是一種病 人分類方案，是專門用于醫(yī)療保險預付款制度的分類編碼標準。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500600 個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。激勵醫(yī)院控制費用、保證質量、提高管理水平、加強醫(yī)療質量管理、主動降低成本，縮短住院天數(shù)。 DRG 組數(shù)越多，說明收治的病種種類越多越復雜。 二、質量管理知識問答 填空題： 、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部 門、科室質量與安全管理小組。院長是醫(yī)院質量與安全管理第一負責人，科主任是科室質量與安全管理第一責 任 人，各質量管理組織有明確的質量管理職責，通過質 9 量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)質量與安全管理和持續(xù)改進。 會、各質量相關委員會（包括醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)學裝備管理委員會等）。院長 是 醫(yī)院質量與安全管理委員會主任委員，各質量相關委員會 定期向醫(yī)院質量與安全管理委員會做工作匯報。 ：即全員參加的質量管理、全過程的質量管理和全面的質量管理。 ： PDCA循環(huán)法、品管圈等。 ：檢查表、魚骨圖（因果圖）、控制圖、排列圖、散點圖、直方圖、分層法、頭腦風暴法、甘特圖等。 名詞解釋 ： ：即 TQM(Total Quality Managemennt)，就是指醫(yī)院管理以質量為中心，以全員參與為基礎，通過全過程全面的質量控制，讓患者滿意和醫(yī)院所 有成員及社會收益，從而達到長期持續(xù)發(fā)展、持續(xù)質量改進的管理途徑。 2. PDCA 循環(huán)法： PDCA循環(huán)是 由美國統(tǒng)計學家戴明博士提出來的，它反映了智聯(lián)管理活動的規(guī)律。 P（ Plan） 表示計劃，包括方針和目標的確定； D（ Do） 表示執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容； C（ Check） 表示檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，分清哪些對，哪些錯，明確結果，提出問題； A（ Action） 表示處理，包括成效評價和總結。PDCA 循環(huán)通過質量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。 （ Quality Control Circle， 縮寫 QCC）就是由相同、相近或互補之工作性質的人民自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又 10 稱 QC 小組，一般 6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，應用品管七大手法（ QC7 手法），來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。 ：也稱為因果分析圖或石川圖（它看上去有些像魚骨，問題或缺陷（即后果） 標在“魚頭”外）。在魚骨上長出魚刺，上面按出現(xiàn)機會多寡列出產生質量問題的可能原因。魚骨圖有助于說明各個原因之間如何相互影響。它也能表現(xiàn)出各個可能的原因是如何 隨時間而一次出現(xiàn)的。 ：檢查表是最簡單也是使用得最多的方法，以簡單的數(shù)據(jù)，制成圖形或表格，機上檢查記號，并加以統(tǒng)計整理，作為進一步分析或核對檢查之用，可提供量化分析或比對檢查。 ：控制圖是根據(jù)假設檢驗的園林構造的一種圖形方法，是統(tǒng)計質量管理的一種重要手段和工具，用于檢測過程質量是否處于控制狀態(tài)，對過程質量的關鍵質量指標進行測定、評估，檢測并記錄，形成圖形。 ：又稱智力激勵法、 BS 法、自由思考法，是由美國創(chuàng)造學家 AF 奧斯本于 1939 年首次提出、 1953 年正式發(fā)表 的一種繼發(fā)性思維的方法。在專家群體決策盡可能激發(fā)創(chuàng)造性，產生盡可能多的設想，并對提出的設想、方案逐一質疑，分析其現(xiàn)實可行性的方法。 ：也稱為條狀圖 （ Bar chart） 。是在 1917 年由亨利甘特開發(fā)的，其內在思想簡單，基本是一條線條圖，橫軸表示時間 縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。 三、維護患者權益知識問答 填空題： 11 ：知情同意權、醫(yī)療決策參與權、隱私保護權、平等醫(yī)療權 、人格權、申訴權、人 身 安全和財產保護權、宗教和文化受 到尊重的權利等。 ：履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院職業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術或搶救前無法掙得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。手術前主刀醫(yī)師或經治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并以其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需 改變手術方案，必須 時 與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。 “三好一滿意”活動中“三好”是指服務好、質量好、醫(yī)德好，“一滿意”是指群眾滿意。 四、優(yōu)質護理知識問答 填空題： ：滿足病人的基本生活需要，保證護理安全 ，保持身體舒適；幫助心理調適，保持平衡；取得病人家庭社會系統(tǒng)的整體協(xié)調支持；用最貼切的護理獲得病人及家屬較高的滿意度是整體護理內涵的進一步完善和深化。 ：滿足病人的基本生活需要；保障病人住院期間的安全舒適；保證病人各項診療措施切實 有效的落實；提高病人對護理工作的滿意度。 2020年優(yōu)質護理服務的工作目標：鞏固優(yōu)質護理覆蓋面。調動廣大護 士 的 積極性，深入開展優(yōu)質護理服務工作，確保工作質量?；颊邔ψo理服務的滿意度爭取達到 96%以上。 名詞解釋： 12 優(yōu)質護理：“優(yōu)質護理服務”是指以病人為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業(yè)內涵，整體提升護理服務水平?！耙圆∪藶橹行摹笔侵冈谒枷胗^念和醫(yī)療行為上，處處為病人著想，一切活動都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務質量，控制服務成本，制定方便措施，簡化工作流程， 為病人提供“優(yōu)質、高效 、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務。家庭和社會的協(xié)調和支持，用優(yōu)質護理的質量來提升病人與社會的滿意度。加強優(yōu)質護理服務，提高患者滿意度不僅是實踐科學發(fā)展觀和踐行全心全意為人民服務宗旨的本質要求，更是改善醫(yī)療服務質量，惠及廣大患者、實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體目標的重要措施。 五、“三重一大”知識問答 填空題： 1.“三重一大”包括重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況。 ：醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和基本建設：重大改革方案、改革措施；年度工作計劃；醫(yī)院反腐倡廉、 行風建設；對外合作與交流等事項。醫(yī)院學科建設、專業(yè)設置及調整；人才隊伍建設（包括專業(yè)技術職稱評聘、人才的引進和培養(yǎng)）和干部隊伍建設等。 ：重要干部任免（包括職能部門正科、副科干部，科室主任、副主任，教研室主任、副主任，黨支部書記）及重要人事問題和人員獎懲等。 ：未列入預算資金額度在 30 萬（含 30 萬）元以上的基本建設項目、不動產的購置、大型房屋修繕項目、大宗物資、設備（ 50 萬元）采購等；對外合資、合作的重大項目。 、 決算；融資項目、融資規(guī)模和償還計劃；未列入預算 30 萬（含 30 萬）元以上資金使用等。 13 六、院務公開知識問答 填空題： 、入出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、醫(yī)院感染率、無菌手術切口甲級愈合率等；重大醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故的處理結果。 、醫(yī)療管理制度。 、 ICU、手術室、產房、中心供應室等的流程。 （ 1）醫(yī)院藥事管理委員會組成及工作開展情況、藥事管理規(guī)定等； （ 2） 對違法違規(guī)藥品供應商停止采購期藥品情況。 七、廉政建設知識問答 填空題： (醫(yī)院門診大廳 )、 投訴 電話 ：白天：行風辦 08745757369，醫(yī)療 0874；晚上及節(jié)假日： 行政總值班手機（值班牌）， 08745751755。 。 八、感染管理知識問答 。 、肺炭疽、SARS、禽流感病原攜帶者或疑似患者，立即向 醫(yī)院 預防保健 科電話報告并作好報告記錄，最遲不得超過 1小時，隨后補報傳染病卡，正常上班時間報醫(yī)院 預防保健 科，非正常上班時間通過 總值班 報告。 ，應在 12 小時內報出疫情報告卡。 ，及時電話報告醫(yī)院 預防保健 科 ，由預防保健 科報告