【正文】 s，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。 第一部分 二級綜合醫(yī)院等級 評審 基本知識問答 一、根據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準 2020 年版》以及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2020 年版》等編制醫(yī)院等級評審基本知識問答 填空題： 4 年，醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于 6 個月的自評工作。 6 、分級負責(zé)、社會參與、公平公正；方針是以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，主題是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標 準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價等綜合評價，評審圍繞醫(yī)院各項工作是否持續(xù)改進開展。 ：評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生廳行政部門組織 的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定 的其他內(nèi)容和項目。 的內(nèi)容和項目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等檢測指標；利用疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）等方法評價醫(yī)院 績效；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 ：醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容，引入 追蹤方法學(xué)開展檢查，主要采取系統(tǒng)追蹤法和個案追蹤法。 括：地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展 或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 、乙等、不合格。 ：經(jīng)查實在接 7 受評審過程中弄虛作假的、拒接參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療質(zhì)量安全等方面存在重大缺陷和事故的、 33 條核心條款任一條不達標的立即終止評審。 7章 69節(jié) 357 條標準與檢測指標。 各章節(jié)中帶 “★”為核心條款共 33 項。評審結(jié)果表達方式為： A 優(yōu)秀 B良好 C 合格 D 不合格 E 不適用（ E 不適用：是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目或同意不設(shè)置的項目 ）。 PDCA循環(huán)原理：要評定“ A優(yōu)秀”必須符合 PDCA，即有持續(xù)改進，成效良好；要評定“ B良好”必須符合PDC，即有制度且有效執(zhí)行并有檢查監(jiān)管結(jié)果；要評定“ C合格”必須符合 PD，即有制度計劃且能有效執(zhí)行，有相關(guān)痕跡資料；要評定“ D不合格”，指僅有 P 或全無，即僅有制度或規(guī)章或流程計劃，但未執(zhí)行，無相關(guān)痕跡資料。 ：要達到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要達到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 ： C 級≧ 90%且 B 級≧ 60%且 A 級≧20%，其中核心條款須滿足 C級 100%且 B級≧ 70%且 A級≧ 20%。 ：第一章堅持醫(yī)院公益性；第二章醫(yī)院服務(wù)；第三章患者安全；第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進；第五章護理管理和質(zhì)量持續(xù)改進；第六章醫(yī)院管理；第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價。 ：引入新的評審 理念和評價方法（如 PDCA循環(huán)）推進醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進，實現(xiàn)全面質(zhì)量管理 ；從原來檢查注重聽匯報、看硬件、查制度轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量持續(xù)改進，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量、過程管理和單病種質(zhì)量控制，查制度落實 的痕跡，體現(xiàn)系統(tǒng)流程和內(nèi)涵建設(shè)。如有現(xiàn)場評價中引入追蹤方法學(xué)，即追蹤病人的整個診療過程；在對醫(yī)院的綜合績效評價中引入疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs） ，看收治 8 病人的難易程度和復(fù)雜程度；在社會評價中開展第三方社會調(diào)查，由第三方評價醫(yī)院服務(wù)滿意度。 名詞解釋： ：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易 做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。 ：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進行追蹤，追蹤系統(tǒng)要素，對某些 特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如有質(zhì)量指標應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。 ：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤，追蹤醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供的過程，并進行評價。 （ Diagnosis Related Groups） :稱為診斷相關(guān)分組，是一種病 人分類方案，是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標準。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500600 個診斷相關(guān)組，在分級上進行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。激勵醫(yī)院控制費用、保證質(zhì)量、提高管理水平、加強醫(yī)療質(zhì)量管理、主動降低成本，縮短住院天數(shù)。 DRG 組數(shù)越多，說明收治的病種種類越多越復(fù)雜。 二、質(zhì)量管理知識問答 填空題： 、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部 門、科室質(zhì)量與安全管理小組。院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一負責(zé)人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé) 任 人，各質(zhì)量管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)，通過質(zhì) 9 量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。 會、各質(zhì)量相關(guān)委員會（包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會等）。院長 是 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員，各質(zhì)量相關(guān)委員會 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報。 ：即全員參加的質(zhì)量管理、全過程的質(zhì)量管理和全面的質(zhì)量管理。 ： PDCA循環(huán)法、品管圈等。 ：檢查表、魚骨圖（因果圖）、控制圖、排列圖、散點圖、直方圖、分層法、頭腦風(fēng)暴法、甘特圖等。 名詞解釋 ： ：即 TQM(Total Quality Managemennt)，就是指醫(yī)院管理以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，通過全過程全面的質(zhì)量控制，讓患者滿意和醫(yī)院所 有成員及社會收益，從而達到長期持續(xù)發(fā)展、持續(xù)質(zhì)量改進的管理途徑。 2. PDCA 循環(huán)法： PDCA循環(huán)是 由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了智聯(lián)管理活動的規(guī)律。 P（ Plan） 表示計劃，包括方針和目標的確定； D（ Do） 表示執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（ Check） 表示檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對，哪些錯，明確結(jié)果，提出問題； A（ Action） 表示處理，包括成效評價和總結(jié)。PDCA 循環(huán)通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 （ Quality Control Circle， 縮寫 QCC）就是由相同、相近或互補之工作性質(zhì)的人民自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又 10 稱 QC 小組，一般 6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，應(yīng)用品管七大手法（ QC7 手法），來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。 ：也稱為因果分析圖或石川圖（它看上去有些像魚骨，問題或缺陷（即后果） 標在“魚頭”外）。在魚骨上長出魚刺，上面按出現(xiàn)機會多寡列出產(chǎn)生質(zhì)量問題的可能原因。魚骨圖有助于說明各個原因之間如何相互影響。它也能表現(xiàn)出各個可能的原因是如何 隨時間而一次出現(xiàn)的。 ：檢查表是最簡單也是使用得最多的方法，以簡單的數(shù)據(jù)，制成圖形或表格，機上檢查記號，并加以統(tǒng)計整理，作為進一步分析或核對檢查之用，可提供量化分析或比對檢查。 ：控制圖是根據(jù)假設(shè)檢驗的園林構(gòu)造的一種圖形方法，是統(tǒng)計質(zhì)量管理的一種重要手段和工具，用于檢測過程質(zhì)量是否處于控制狀態(tài)，對過程質(zhì)量的關(guān)鍵質(zhì)量指標進行測定、評估，檢測并記錄，形成圖形。 ：又稱智力激勵法、 BS 法、自由思考法，是由美國創(chuàng)造學(xué)家 AF 奧斯本于 1939 年首次提出、 1953 年正式發(fā)表 的一種繼發(fā)性思維的方法。在專家群體決策盡可能激發(fā)創(chuàng)造性，產(chǎn)生盡可能多的設(shè)想，并對提出的設(shè)想、方案逐一質(zhì)疑，分析其現(xiàn)實可行性的方法。 ：也稱為條狀圖 （ Bar chart） 。是在 1917 年由亨利甘特開發(fā)的，其內(nèi)在思想簡單，基本是一條線條圖，橫軸表示時間 縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務(wù)計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。 三、維護患者權(quán)益知識問答 填空題： 11 ：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護權(quán)、平等醫(yī)療權(quán) 、人格權(quán)、申訴權(quán)、人 身 安全和財產(chǎn)保護權(quán)、宗教和文化受 到尊重的權(quán)利等。 ：履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院職業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法掙得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務(wù)科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并以其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需 改變手術(shù)方案，必須 時 與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。 “三好一滿意”活動中“三好”是指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，“一滿意”是指群眾滿意。 四、優(yōu)質(zhì)護理知識問答 填空題： ：滿足病人的基本生活需要，保證護理安全 ，保持身體舒適；幫助心理調(diào)適，保持平衡；取得病人家庭社會系統(tǒng)的整體協(xié)調(diào)支持；用最貼切的護理獲得病人及家屬較高的滿意度是整體護理內(nèi)涵的進一步完善和深化。 ：滿足病人的基本生活需要；保障病人住院期間的安全舒適；保證病人各項診療措施切實 有效的落實；提高病人對護理工作的滿意度。 2020年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作目標：鞏固優(yōu)質(zhì)護理覆蓋面。調(diào)動廣大護 士 的 積極性，深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，確保工作質(zhì)量?；颊邔ψo理服務(wù)的滿意度爭取達到 96%以上。 名詞解釋： 12 優(yōu)質(zhì)護理：“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”是指以病人為中心，強化基礎(chǔ)護理，全面落實護理責(zé)任制，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護理服務(wù)水平?！耙圆∪藶橹行摹笔侵冈谒枷胗^念和醫(yī)療行為上，處處為病人著想，一切活動都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡化工作流程， 為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效 、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護理的質(zhì)量來提升病人與社會的滿意度。加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高患者滿意度不僅是實踐科學(xué)發(fā)展觀和踐行全心全意為人民服務(wù)宗旨的本質(zhì)要求，更是改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，惠及廣大患者、實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體目標的重要措施。 五、“三重一大”知識問答 填空題： 1.“三重一大”包括重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況。 ：醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和基本建設(shè)：重大改革方案、改革措施；年度工作計劃；醫(yī)院反腐倡廉、 行風(fēng)建設(shè)；對外合作與交流等事項。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、專業(yè)設(shè)置及調(diào)整；人才隊伍建設(shè)（包括專業(yè)技術(shù)職稱評聘、人才的引進和培養(yǎng)）和干部隊伍建設(shè)等。 ：重要干部任免（包括職能部門正科、副科干部，科室主任、副主任，教研室主任、副主任，黨支部書記）及重要人事問題和人員獎懲等。 ：未列入預(yù)算資金額度在 30 萬（含 30 萬）元以上的基本建設(shè)項目、不動產(chǎn)的購置、大型房屋修繕項目、大宗物資、設(shè)備（ 50 萬元）采購等；對外合資、合作的重大項目。 、 決算；融資項目、融資規(guī)模和償還計劃；未列入預(yù)算 30 萬（含 30 萬）元以上資金使用等。 13 六、院務(wù)公開知識問答 填空題： 、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、醫(yī)院感染率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率等；重大醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故的處理結(jié)果。 、醫(yī)療管理制度。 、 ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、中心供應(yīng)室等的流程。 （ 1）醫(yī)院藥事管理委員會組成及工作開展情況、藥事管理規(guī)定等； （ 2） 對違法違規(guī)藥品供應(yīng)商停止采購期藥品情況。 七、廉政建設(shè)知識問答 填空題： (醫(yī)院門診大廳 )、 投訴 電話 ：白天：行風(fēng)辦 08745757369，醫(yī)療 0874；晚上及節(jié)假日： 行政總值班手機（值班牌）， 08745751755。 。 八、感染管理知識問答 。 、肺炭疽、SARS、禽流感病原攜帶者或疑似患者，立即向 醫(yī)院 預(yù)防保健 科電話報告并作好報告記錄，最遲不得超過 1小時，隨后補報傳染病卡，正常上班時間報醫(yī)院 預(yù)防保健 科，非正常上班時間通過 總值班 報告。 ，應(yīng)在 12 小時內(nèi)報出疫情報告卡。 ，及時電話報告醫(yī)院 預(yù)防保健 科 ，由預(yù)防保健 科報告