【正文】 可能會誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險人群入保，推諉疑難重癥患 者；部分醫(yī)院可能因收入減少而取消投資大但社會明顯需求的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；可能導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量降低，醫(yī)生工作積極性下降，阻礙技術(shù)進(jìn)步。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥的情況的影響。 Action，改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)是我們應(yīng)該綜合分析“ P”是否可行？ 4 為生命不能“ D”？不能 Do 的原因：各級的配合、公信力、可操作性、規(guī)章制度的完善和執(zhí)行力？ DRGs的理解 DRGs（ Diagnosis Related Groups） 即疾病診斷相關(guān)分類，是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥 及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入 500600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，是目前世界公認(rèn)的先進(jìn)支付方式之一。 ，根據(jù)新的醫(yī)療模式及結(jié)合新醫(yī)改要求等，有了許多系統(tǒng)性工作，我們?nèi)绾芜M(jìn)行？ 緊急 此象限為緊急事宜 此象限為緊急和重要的事宜，要第一位辦理 此象限為日常工作或中、遠(yuǎn)期計(jì)劃 此象限為重要的事宜，需要花時間和精力去做好 重要 2 PDCA 加以衡量，如果我們將等級評審考核的評分標(biāo)準(zhǔn) ABCDE（ E 為不適用，指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目、或 同 意不設(shè)置的項(xiàng)目。 等級 醫(yī)院創(chuàng)建工作 基本知識 （一） 應(yīng)知應(yīng)會 手冊 師宗縣 人民醫(yī)院等級 醫(yī)院自 評辦 二 O 一二 年 十一 月 1 目 錄 前言??????????????????????????? 1 第一部分 二級綜合醫(yī)院等級評審基本知識問答???????? 5 一、等級醫(yī)院評審知識問答??????????????? 5 二、 質(zhì)量管理知識問答????????????????? 8 三、維護(hù)患者權(quán)益知識問 答??????????????? 10 四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理知識問答????????????????? 11 五、 “三重一大”知識問答??????????????? 12 六、院務(wù)公開知識問答????????????????? 13 七、廉政建設(shè)知識問答????????????????? 13 八、感染管理知識問答????????????????? 13 九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)知識問答????????????????? 16 十、消防知識問答??????????????????? 17 十一、創(chuàng)建“平安醫(yī)院 ”的九點(diǎn)要求??????????? 18 十二、患者十大安全目標(biāo)???????????????? 18 十三、資產(chǎn)管理知識問答???????????????? 19 十四、住院醫(yī)院知識問答???????????????? 20 十五、藥物管理知識問答???????????????? 21 十六、醫(yī)療核心制度問答???????????????? 23 第二部分 醫(yī)療核心制度問答???????????????? 25 一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度?????????? 25 二、“危急值”報(bào)告制度 ???????????????? 26 三、抗菌藥物使用管理制度?????????????? ? 28 2 四、首診負(fù)責(zé)制??????????????????? ? 30 五、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制????????????????? ? 30 六、查房制度???????????????????? ? 32 七、查對制度???????????????????? ? 35 八、術(shù)前討論制度?????????????????? ? 36 九、危重病人搶救工作制度?????????????? ? 37 十、醫(yī)療會診管理制度?? ?????????????? ? 39 十一、特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度????????? ? 40 十二、病歷書寫要求與制度?????????????? ? 41 十三、手術(shù)分級管理制度??????????????? ? 52 十四、手術(shù)安全核查制度??????????????? ? 54 十五、病例討論制度????????????????? ? 55 十六、投訴管理制度?????????????????? 56 十七、醫(yī)療糾紛處理程序???????????????? 58 第三部分 十大安全目標(biāo)???? ?????????????? 63 一、 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高義務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 ?????????????????????????? 63 二、提高用藥安全，減少不良反應(yīng)???????????? 63 三、嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做好正 確執(zhí)行醫(yī)囑?????????????? ????? 64 四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤????? 65 五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?????????????????? 65 六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度? ?????????? 68 七、防范和減少患者跌倒事件?????????????? 70 3 八、嚴(yán)防和減少患者壓瘡事件?????????????? 73 九、鼓勵主動報(bào)告不良事件??????????????? 74 十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 管理 ????????????? 76 第四部分 單病種管理??????????????????? 77 第五部分 臨床路徑 各種臨床路徑 ????????????? 82 第六部分 應(yīng)急預(yù)案???????????????????? 85 一、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案???? ??????????????? 85 二、地震應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 86 三、泛水應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 87 四、停電應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 88 五、停水應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 89 六、網(wǎng)癱應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 90 第七部分 附則????????????????????? 91 附則一、云南省衛(wèi)生廳關(guān)于云南省醫(yī)院等級評審工 作的通知? 91 附則二、 師宗縣 人民醫(yī)院 2020年“二級綜合醫(yī)院等級評 審” 實(shí)施 方案????????????? ????? ? 93 附則 三、 二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作責(zé)任狀 ??????? 101 附則 四 、等級評審相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?????????? 103 附則 五 、醫(yī)療安全（不良）事件類別??????????? 105 附則 六 、“危急值”項(xiàng)目及警戒值??????????? 107 第八部分 規(guī)范材料????????????????? ?? 105 1 前 言 醫(yī)院評審是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院 改革的重要舉措，通過醫(yī)院評審進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，圍繞以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為中心，持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)做到“三好一滿意（服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意）”。故只在特定批準(zhǔn)項(xiàng)目或特定機(jī)構(gòu)實(shí)行 ） 再作為縱軸，我們會很容易明白工作考核的方式方法，以及如何做好 PDCA？如何進(jìn)行痕跡管理？我們才能在ABCDE考核或檢查中努力獲取“ A”分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分項(xiàng)目 P（計(jì)劃） D（執(zhí)行） C（檢查） A（改進(jìn)） A（優(yōu)） PDCA（先有 P→ D，→ C的痕跡，→ A的要求） B（良） PCC（沒有進(jìn)行 A的“改進(jìn)”及持續(xù)改進(jìn)的痕跡記錄） C（合格） PD（ 沒有有效的“檢查 C”及隨后的“改進(jìn) A”） D（不及格） P（僅僅只有所定的文字計(jì)劃，沒有 DCA） 緊急 患者十大安全目標(biāo)十五個核心制度 單病種管理 臨床路徑 各項(xiàng)應(yīng)急方案流程 DRGs PDCA ABCDE 臨床工作 教學(xué)工作 科研工作 人員培養(yǎng) 健康教育 細(xì)化各項(xiàng)任務(wù)執(zhí)行、檢查反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效 重要 3 E（不適用） 即評分標(biāo)準(zhǔn)： 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分項(xiàng)目 P（計(jì)劃） D（執(zhí)行） C（檢查） A（改進(jìn)） A（優(yōu)） √ √ √ √ B（良） √ √ √ C（合格） √ √ D（不及格） √ 這樣，我們就可以自己對自己的工作從“計(jì)劃→執(zhí)行→檢查→改進(jìn)”（即 PDCA 評分系統(tǒng)）進(jìn)行自評， 并能指導(dǎo)我們循序漸進(jìn)和循環(huán)式進(jìn)行工作和不斷改進(jìn)。 DRGs定義一般包括以下三個部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類的方案。第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。 5 DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。 DRGs發(fā)展簡史 DRGs最初產(chǎn)生于美國。 6 、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正；方針是以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，主題是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等檢測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）等方法評價醫(yī)院 績效；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 ：經(jīng)查實(shí)在接 7 受評審過程中弄虛作假的、拒接參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療質(zhì)量安全等方面存在重大缺陷和事故的、 33 條核心條款任一條不達(dá)標(biāo)的立即終止評審。 PDCA循環(huán)原理：要評定“ A優(yōu)秀”必須符合 PDCA，即有持續(xù)改進(jìn)，成效良好；要評定“ B良好”必須符合PDC，即有制度且有效執(zhí)行并有檢查監(jiān)管結(jié)果；要評定“ C合格”必須符合 PD，即有制度計(jì)劃且能有效執(zhí)行，有相關(guān)痕跡資料；要評定“ D不合格”，指僅有 P 或全無，即僅有制度或規(guī)章或流程計(jì)劃，但未執(zhí)行，無相關(guān)痕跡資料。 ：引入新的評審 理念和評價方法（如 PDCA循環(huán)）推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理 ；從原來檢查注重聽匯報(bào)、看硬件、查制度轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量、過程管理和單病種質(zhì)量控制，查制度落實(shí) 的痕跡，體現(xiàn)系統(tǒng)流程和內(nèi)涵建設(shè)。 ：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤，追蹤醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供的過程，并進(jìn)行評價。 DRG 組數(shù)越多，說明收治的病種種類越多越復(fù)雜。院長 是 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員，各質(zhì)量相關(guān)委員會 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報(bào)。 名詞解釋 ： ：即 TQM(Total Quality Managemennt)，就是指醫(yī)院管理以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，通過全過程全面的質(zhì)量控制，讓患者滿意和醫(yī)院所 有成員及社會收益，從而達(dá)到長期持續(xù)發(fā)展、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理途徑。 （ Quality Control Circle， 縮寫 QCC）就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作性質(zhì)的人民自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又 10 稱 QC 小組，一般 6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，應(yīng)用品管七大手法（ QC7 手法），來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它也能表現(xiàn)出各個可能的原因是如何 隨時間而一次出現(xiàn)的。F是在 1917 年由亨利 ：履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院職業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。