【正文】 癥狀 呼氣性呼吸困難 混合型呼吸困難體征 少量黏痰、不易咳出 大量粉紅色泡沫痰廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng) 兩肺水泡音及哮鳴音1（COPD） 多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。病情許可作胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。鑒別診斷：1.（心源性哮喘）患者多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF 變異率≥20％。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 FEV1/FVC70% FEV130%預(yù)計(jì)值 或FEV150%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭 ：1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。分級(jí)吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70％及FEV180％預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。（三）胸部CT檢查（四）血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。3．一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷有參考價(jià)值。2．肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1％預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。1．咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰2．咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。：(一)癥狀：緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。 嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑昧?，藥物劑量過(guò)低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。適量 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。規(guī)律化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。對(duì)于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。涂片檢查陽(yáng)性只能說(shuō)明痰中含有抗酸桿菌，痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片3．痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。干酪壞死病變鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為O．1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見(jiàn)到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化?？咕幬锆煶?～12周，直至X線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。如青霉素療效不佳，可用林可霉素1．8～3．Og／d分次靜脈滴注，或克林霉素0．6～1．8g／d，或甲硝唑0．4g，每日3次口服或靜脈滴注。可根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定青霉素劑量，輕度者120萬(wàn)～240萬(wàn)u／d，病情嚴(yán)重者可用1000萬(wàn)u／d分次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。⑤血源性肺膿腫體征大多陰性。 2．體征：①初起時(shí)肺部可無(wú)陽(yáng)性體征，或于患側(cè)出現(xiàn)濕啰音；病變繼續(xù)發(fā)展，可聞及支氣管呼吸音；②肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音；③病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。⑦血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。⑥慢性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。④咳出大量膿痰后，體溫下降，毒血癥狀減輕。約有1／3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。胸痛，且與呼吸有關(guān)。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。(二)支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過(guò)X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。 （2）其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原學(xué)有助診斷。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。診斷、鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。 （2）體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心，嘔吐、腹痛或腹瀉。起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。診斷程序：(一)確定肺炎診斷 (二)評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。. .. . ..內(nèi)科學(xué)一、呼吸系統(tǒng)疾病1肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。 (一)解剖分類1．大葉性(肺泡性)肺炎2．小葉性(支氣管性)肺炎3．間質(zhì)性肺炎 (二)病因分類1．細(xì)菌性肺炎2．．理化因素所致的肺炎。 (三)確定病原體肺炎鏈球菌肺炎的臨表、診斷、鑒別診斷、治療；臨表（1）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。②患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇?？杀徽`診為急腹癥。心率增快，有時(shí)心律不齊。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。 （3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 （4）肺癌通常無(wú)顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。 （5）其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見(jiàn)，很少出現(xiàn)口角皰疹。 治療(一)抗菌藥物治療：首選青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。不用阿司匹林或其他解熱藥；鼓勵(lì)飲水每日1～2L；中等或重癥患者(PaO260mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。(三)并發(fā)癥的處理:經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。：吸入性肺膿腫，繼發(fā)性肺膿腫，血源性肺膿腫臨表：1．癥狀：①多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達(dá)39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。病變范圍大會(huì)出現(xiàn)氣促。②如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300～500mL。③部分患者緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咯血，伴高熱、胸痛等。⑤肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸?？捎胸氀⑾莸缺憩F(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見(jiàn)。④慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。 抗菌藥物治療：吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對(duì)青霉素敏感，僅脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感，但對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。體溫一般在治療3～10天內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。1血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。 。 }： 結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞稱為朗格漢斯巨細(xì)胞。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。診斷方法：1．病史和癥狀體征；2．影像學(xué)診斷 肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。 常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。5．結(jié)核菌素試驗(yàn)分類(1)原發(fā)型肺結(jié)核(2)血行播散型肺結(jié)核(3)繼發(fā)型肺結(jié)核1)浸潤(rùn)性肺結(jié)核2)空洞性肺結(jié)核3)結(jié)核球4)干酪樣肺炎5)纖維空洞性肺結(jié)核(4)結(jié)核性胸膜炎(5)其他肺外結(jié)核(6)菌陰肺結(jié)核。早期 早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。全程 保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要措施。聯(lián)合 聯(lián)合用藥是指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過(guò)交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。3．喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。(二)體征早期多無(wú)異常體征。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。COPD概念：慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。1．第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70％及FEV180％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。（二）胸部X線檢查COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。（五）其他：COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)；主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC70％，而FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：輕度 FEV1/FVC70% FEV1=80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 Ⅲ級(jí)：重度 FEV1/FVC70% 30%=FEV50%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 Ⅱ級(jí)：中度 FEV1/FVC70% 50%=FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 Ⅳ級(jí)：極重度2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1～4條或5條者，可以診斷為支氣管哮喘。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。患者多有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史。但臨床上嚴(yán)格將COPD和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。3上氣道阻塞：可見(jiàn)于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。：見(jiàn)于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。肺組織活檢也有助于鑒別。（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱β2激動(dòng)劑）：沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非諾特羅（fenoterol）（2）抗膽堿藥：異丙托溴胺（ipratropine bromide）（3）茶堿類：氨茶堿2．控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。：先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥,導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量增高，肌肉興奮收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，直接使肺血管平滑肌收縮。（2）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素主要原因是： ①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢支及支