【正文】 Selection）是保險(xiǎn)企業(yè)信息不對(duì)稱的主要類型，在Mao Z看來，商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)決定了它不能徹底解決逆向選擇的問題。（3）保險(xiǎn)市場(chǎng)因素197。Sekhri N（2012）[16]以亞洲國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)問題為例展開研究，研究指出，中國(guó)、泰國(guó)、老撾國(guó)家大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)最高，而馬來西亞的大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低，探究其主要原因是各國(guó)的經(jīng)濟(jì)收入、教育程度有很大差別。相比之下，%，%的城市居民付不起醫(yī)療費(fèi)用。（2）參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平因素 Lim（2010年）[14]等人就“參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的影響”問題展開研究，在收集多個(gè)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)后，進(jìn)行全面整合與分析，提出關(guān)于各國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出統(tǒng)計(jì)結(jié)果。David B Evans等人（2009年）[13]以末期腎病為例，探討大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的問題，其認(rèn)為，被保人的身體素質(zhì)及疾病惡化程度等自身因素，是影響保險(xiǎn)成本的重要因素。包括參保人的身體素質(zhì)、年齡階段、遺傳病等因素。國(guó)際上，關(guān)于大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的研究集中在以下兩個(gè)方面。最后,本文的寫作目的是“通過提高NJ商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理能力，來推動(dòng)NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金支付能力的提高”，這對(duì)其它省市的大病保險(xiǎn)管理制度的完善也有一定的借鑒意義。同時(shí)，在《2014年NJ衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)告》中，%，將近十分之一的商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付都用在了大病保險(xiǎn)支付上[11]。目前，每天平均有4人被診斷為惡性腫瘤[10]。 完善NJ城鎮(zhèn)居民大病保障制度，切實(shí)解決NJ城鎮(zhèn)居民因病致窮的問題。其次，在深入了解NJ某商業(yè)保險(xiǎn)公司當(dāng)前工作流程、經(jīng)營(yíng)模式、風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，收集大量大病保險(xiǎn)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)的，探討保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)存在的原因，從而提出具體的改進(jìn)方案，有利于豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，從而滿足居民的健康保險(xiǎn)需求。 提高商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。此外，大部分的研究都沒有區(qū)分商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)大病基本項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)概念及其相關(guān)理論發(fā)展而言，都是沒有太大的推動(dòng)作用。縱觀國(guó)內(nèi)外關(guān)于健康保險(xiǎn)的研究，大多是就某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)展開研究，能夠綜合風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量及風(fēng)險(xiǎn)控制的研究比較少。為豐富NJ大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的研究，完善我國(guó)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理理論體系，開展了本課題的理論研究。一方面，國(guó)內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理方面的研究比較多，但針對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理的研究比較少。在此背景下，開展“商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的研究對(duì)完善我國(guó)大病醫(yī)療保障制度、降低商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)而言，迫在眉睫。導(dǎo)致這一不良現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理能力低下，尤其是在2014年我國(guó)進(jìn)入大病保險(xiǎn)高賠付期后，人們才更加關(guān)注大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管理問題[8]。目前，我國(guó)的大病醫(yī)療保障主要由政府和商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)共同承擔(dān)，承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，是一項(xiàng)重要的舉措。2012年國(guó)家發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)居民大餅保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見》中提出：“在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的前提下，針對(duì)城鎮(zhèn)居民大病支出實(shí)際情況，落實(shí)大病保險(xiǎn)制度，主要由保險(xiǎn)公司賠付大病高額醫(yī)療費(fèi)用，減少居民尤其是農(nóng)村居民大病支出”。按照這一統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)來算，%[5]，雖然個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出比重較高，也就是說，人民的經(jīng)濟(jì)壓力主要還是來源于看病治病花費(fèi)。”無論是在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)國(guó)家健康保障的重要組成部分。商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，發(fā)揮的主要作用就是提供大量的商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)?？梢钥闯?，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系日益完善，越來越多的城鎮(zhèn)居民能夠享受到國(guó)家醫(yī)療保障優(yōu)惠?？梢?，我國(guó)政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重視。如：2011年國(guó)務(wù)院所頒布的《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見》[1]中就提到：“完善以基本醫(yī)療保障為主體、其它形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充、遍布城鎮(zhèn)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。健康保障機(jī)制基于人們對(duì)健康的追求而存在，健康不僅是人們生存發(fā)展的需要，也是一個(gè)公民最基本、最核心的權(quán)利，是公民獲得其它權(quán)利的前提。通過上述內(nèi)容的研究，解決NJ市大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制能力差、大病保險(xiǎn)項(xiàng)目不穩(wěn)定、籌資能力低等問題。 此外，文章從 從政府購(gòu)買公共服務(wù)及商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基本理論角度展開探討，借鑒其它城市的成功經(jīng)驗(yàn)，探討NJ市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況以及面臨的問題。從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度，進(jìn)行NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合收集影響NJ市城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行指標(biāo)分析和權(quán)重評(píng)估，確定影響NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展的因素和指標(biāo)重要程度，為NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制提供決策依據(jù)。奠定文章結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；介紹本文研究中所用到的理論知識(shí)點(diǎn)，分析各個(gè)理論在大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的指導(dǎo)意義，奠定文章的理論基礎(chǔ)；大體上分析了我國(guó)大病保險(xiǎn)制度發(fā)展和實(shí)踐狀況，探討發(fā)展歷程，為NJ市大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。本文就大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題展開研究，并以NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)為例，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐探討。如大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理問題就是影響我國(guó)大病保險(xiǎn)可持續(xù)性發(fā)展的主要問題，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生很大影響。商業(yè)健康保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中的運(yùn)作，充分發(fā)揮了市場(chǎng)機(jī)制的作用，解決醫(yī)療資源分配不合理的問題。論文的公布（包括刊登）授權(quán)南京大學(xué)研究生院辦理。本文電子文檔的內(nèi)容和紙質(zhì)論文的內(nèi)容相一致。對(duì)本文的研究做出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體，均已在文中以明確方式說明并且表達(dá)了謝意。 專業(yè)學(xué)位（碩士）論文論文題目 作者姓名 專業(yè)名稱 研究方向 指導(dǎo)教師 二零一五年六月 日學(xué) 號(hào)：論文答辯日期：2009年 月 日指 導(dǎo) 教 師 ： （簽字）英文題目BY 作者名Supervised by導(dǎo)師姓名及職稱School of Management Science and EngineeringNanjing UniversityJune 200972 / 80南京大學(xué)學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明:所呈交的學(xué)位論文，是本人在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果。盡我所知，除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個(gè)人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。 研究生簽名： 日期：南京大學(xué)學(xué)位論文使用授權(quán)聲明本學(xué)位論文作者同意學(xué)校保留并向國(guó)家有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)送交學(xué)位論文的復(fù)印件和電子文檔，可以采用影印、縮印或掃描等復(fù)制手段保存論文。除在保密期內(nèi)的保密論文外，允許論文被查閱和借閱，可以公布（包括刊登）論文的全部或者部分內(nèi)容。導(dǎo)師簽名： 研究生簽名： 日期：南京大學(xué)研究生畢業(yè)論文中文摘要首頁(yè)用紙畢業(yè)論文題目： 專業(yè) 級(jí)碩士生姓名： 指導(dǎo)教師（姓名、職稱）： 摘 要我國(guó)大病保險(xiǎn)體制的確立與實(shí)施表明了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作取得很大進(jìn)步。但由于我國(guó)大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行年限較短，因此還有許多問題需要解決。從大體上看，當(dāng)前影響我國(guó)大病保險(xiǎn)健康發(fā)展的主要因素有兩點(diǎn)，即風(fēng)險(xiǎn)控制和籌資水平問題。本文研究主要包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容： 探討“商業(yè)保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目所面臨的風(fēng)險(xiǎn)”、分析本課題的研究背景和意義，介紹論文研究?jī)?nèi)容及框架。同時(shí)，結(jié)合NJ市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目開展情況，收集大量大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和資料，掌握NJ市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目落實(shí)情況，對(duì)比分析國(guó)內(nèi)其他城市大病保險(xiǎn)做法，闡述NJ市的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目現(xiàn)狀。針對(duì)NJ市城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，提出四點(diǎn)改進(jìn)建議，旨在推動(dòng)NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展，并未其它城市提供可參考性做法。通過定量分析與實(shí)踐論證，找到NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理出路，通過風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的建立和分析，為NJ大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)控制提供有效參考。關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；對(duì)策與建議 南京大學(xué)研究生畢業(yè)論文英文摘要首頁(yè)用紙THESIS： SPECIALIZATION： POSTGRADUATE： MENTOR： ABSTRACTKeywords:目 錄摘 要 V第一章 緒論 3 研究背景、目的和意義 3 文獻(xiàn)綜述 6 研究思路和內(nèi)容 10 研究創(chuàng)新點(diǎn) 12第二章 概念界定及理論基礎(chǔ) 13 概念界定 13 理論基礎(chǔ) 15 風(fēng)險(xiǎn)管理理論 17 20第三章 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀分析——以NJ市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目為例 21 我國(guó)大病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 21 NJ市商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀 27 NJ市與國(guó)內(nèi)其他省市商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的現(xiàn)狀 31第四章 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分析——基于NJ市大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù) 37 數(shù)據(jù)來源和樣本介紹 37 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 38 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法的選取 44 AHP模糊綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)在NJ市城鎮(zhèn)居民大病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[67] 48 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 56 57第五章 NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策 58 完善大病保險(xiǎn)政策，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制能力 58 提高商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)管理水平，加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制 60 控制醫(yī)療需求，有效規(guī)避大病風(fēng)險(xiǎn) 62 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)管理 63 本章小結(jié) 64第六章 結(jié)論與展望 65 主要結(jié)論 65 不足之處 66參考文獻(xiàn) 67商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ——以NJ市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)為例第一章 緒論 研究背景、目的和意義 研究背景 一直以來，健康長(zhǎng)壽、沒病沒災(zāi)就是人類最大的幸福。近年來，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平整體提高，醫(yī)療科技不斷創(chuàng)新與增強(qiáng)，社會(huì)醫(yī)療保障制度趨于完善。2012年，黨的十八大提出了全面建成覆蓋城鎮(zhèn)居民的社會(huì)保障體系，其中，醫(yī)療保障體系為核心[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，直至2014年底，[3]。而商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)作為我國(guó)健康保障機(jī)制中的重要組成部分，承擔(dān)起“緩解人民看病經(jīng)濟(jì)壓力”的主要責(zé)任。所謂的商業(yè)健康保險(xiǎn)是指“保險(xiǎn)公司和投保人就被保人的身體健康為標(biāo)的，而簽訂的保險(xiǎn)合同。如：2013年世界衛(wèi)生組織通過研究指出，要想從根本上解決一個(gè)國(guó)家因病致貧的問題，必須降低個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用的支出，個(gè)人支出占國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用的15%~20%是一個(gè)最理想的狀態(tài)[4]。鑒于此，必須加快推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，緩解居民治病壓力。[6]這里所提到的“大病”和我們?nèi)粘Ｉ钪兴f的大病概念是不一樣的，它是一個(gè)判斷因貧致窮的標(biāo)準(zhǔn)，判斷的依據(jù)是“病人治病所需費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力之間的比例”，和國(guó)際新聞中常提及的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”是同一個(gè)意思[7]。然而，在大病保險(xiǎn)工作實(shí)踐過程中，出現(xiàn)“大病保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏創(chuàng)新、大病健康保險(xiǎn)供過于求、大病保險(xiǎn)保本微利”的現(xiàn)象，無論是對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)還是投保人、被保險(xiǎn)人而言，都是十分不利的。只有全面掌握大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施、完善相關(guān)制度的前提下，才能做到平衡市場(chǎng)需求、滿足居民醫(yī)療需求，提高公司經(jīng)營(yíng)水平，推動(dòng)社會(huì)的共同發(fā)展。 研究目的和意義本文的研究目的和意義體現(xiàn)在以下三個(gè)方面： 完善大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理理論體系。在中國(guó)知網(wǎng)CNKI中輸入關(guān)鍵詞“大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理”，僅搜索到32000多篇相關(guān)研究，其中獨(dú)創(chuàng)性較高、且研究成果影響較大的研究少于1000篇，關(guān)于NJ市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的研究更是少之又少[9]。另一方面，風(fēng)險(xiǎn)管理的理論中，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量以及風(fēng)險(xiǎn)控制這三個(gè)主要內(nèi)容。且大多是在集中在醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)、理賠管理和核保管理等方面，研究比較籠統(tǒng)且缺乏創(chuàng)新。本文的研究側(cè)重從商業(yè)健康保險(xiǎn)的角度來分析大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，充分考慮大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理理論新突破。首先，筆者充分利用自己在商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品內(nèi)容，分析大病保險(xiǎn)模式和發(fā)展，進(jìn)行產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)因素的全面分析，提出有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案和風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策。最后，本文借鑒國(guó)內(nèi)外比較成功的商業(yè)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理做法，找到NJ大病保險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理差距和原因，在結(jié)合NJ城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)需求情況基礎(chǔ)上，引用國(guó)內(nèi)外成功企業(yè)做法，并進(jìn)行靈活的調(diào)整，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，從而提高保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。以NJ居民惡性腫瘤情況為例進(jìn)行分析。本文站在大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的角度來估算未來N