【正文】 ，不得檢出致病性微生物。化學(xué)監(jiān)測(cè)：（1）含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)每周不少于一次。二、使用中的消毒劑、滅菌劑生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)要求生物監(jiān)測(cè)：（1）消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。每半年對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定，監(jiān)控并記錄。每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋?、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。 手術(shù)室監(jiān)測(cè)制度一、潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作要求潔凈手術(shù)室投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)室基礎(chǔ)材料存檔。百級(jí)凈化時(shí)間不超過15分鐘，萬(wàn)級(jí)凈化時(shí)間不超過25分鐘。一般以22～25℃，相對(duì)濕度為40～60%最為理想，在霉雨季節(jié)適當(dāng)在早晨開機(jī)時(shí)調(diào)低溫度1～2℃，以利抽濕，保證質(zhì)量。 每季度對(duì)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果抽查監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。嚴(yán)格外來(lái)器械及植入性器械的登記、清洗、消毒滅菌的管理，并做好生物監(jiān)測(cè)記錄。耐熱、耐濕手術(shù)器械、物品首選壓力蒸汽滅菌，脈動(dòng)真空滅菌器每日第一鍋要做BD 試驗(yàn)，每鍋必須有工藝監(jiān)測(cè)、每包有化學(xué)監(jiān)測(cè)、每周有生物監(jiān)測(cè)記錄。每季度對(duì)潔凈手術(shù)部空氣進(jìn)行采樣做細(xì)菌培養(yǎng)，物體表面的細(xì)菌監(jiān)測(cè)每月一次。對(duì)工作人員穿過的隔離鞋，用畢進(jìn)行清潔消毒。每周末對(duì)手術(shù)室工作區(qū)域的地面、天花板、墻壁、物體表面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)1次。進(jìn)入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進(jìn)入前安裝完畢，擦拭干凈。特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間施行。感染手術(shù)間靠近污物通道，有側(cè)門、緩沖間，以便于隔離和消毒。（3）劃分無(wú)菌、急診和感染手術(shù)間。嚴(yán)格分離潔、污流線（1）設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。（3）通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開。嚴(yán)格管制手術(shù)間門戶（1）手術(shù)人員及參觀者進(jìn)入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減少人員走動(dòng)，不可互竄手術(shù)間。（3）保證各類物品分類放置，無(wú)過期滅菌物品。手術(shù)室物流管理（1）嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪?bào)等帶入手術(shù)間。手術(shù)室著裝管理（1）進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時(shí)將其放在指定位置。（5）正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀。一般只允許參觀半限制區(qū)及經(jīng)參觀廊參觀限制區(qū)。（3）外來(lái)參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，并填寫“參觀手術(shù)申請(qǐng)單”，憑申請(qǐng)單換參觀卡方可進(jìn)入。86手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度一、環(huán)境管理手術(shù)室人員出入管理（1）手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單、核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)入手術(shù)室，本科醫(yī)生(含進(jìn)修、實(shí)習(xí)生)要參觀本科手術(shù)，須在“手術(shù)通知單”上注明參觀者姓名，方可進(jìn)入。593ICU消毒隔離制度57醫(yī)院消毒滅菌、隔離制度562標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度552醫(yī)療廢物收集相關(guān)人員防護(hù)制度542醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度522醫(yī)療廢物暫儲(chǔ)地點(diǎn)制度502醫(yī)療廢物的應(yīng)急處理措施及報(bào)告制度141治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度11檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度8麻醉科醫(yī)院感染管理制度6手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度3醫(yī)院感染專職人員知識(shí)培訓(xùn)制度2物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度1手術(shù)室監(jiān)測(cè)制度目 錄手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4ICU醫(yī)院感染管理制度10供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度12輸血科的醫(yī)院感染管理制度131門診、急診的醫(yī)院感染管理制度151導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度161營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度181超聲診療室醫(yī)院感染管理制度191醫(yī)院消毒藥械管理制度211一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理231復(fù)用診療器械（器具）和物品回收制度251抗菌藥物合理使用管理制度26抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則292多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度412醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度442手衛(wèi)生管理制度482醫(yī)療廢物的醫(yī)院感染管理制度623手術(shù)室消毒隔離制度643麻醉科消毒隔離制度663門診消毒隔離制度673感染性疾病門診消毒隔離制度683選擇消毒、滅菌方法的原則703環(huán)境清潔、消毒隔離制度723醫(yī)院環(huán)境、物品的消毒方法753醫(yī)療廢物處置流程圖78醫(yī)療廢物的分裝處理細(xì)則（2）一臺(tái)手術(shù)參觀人員不超過3人次，每天不超過10人次。（4）參觀手術(shù)室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前1日向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，征得手術(shù)室同意后方可參觀。需進(jìn)入限制區(qū)的，一般不超過3人。病人的親友、無(wú)關(guān)人員、特殊感染手術(shù)拒絕參觀。（2）手術(shù)患者一律空穿干凈病號(hào)服(門、急診病人空穿一次性隔離衣)由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。（2）各類藥品、液體及一次性物品去掉外包裝箱后進(jìn)入物品庫(kù)房存放備用。（4）一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。（2）手術(shù)過程中保持前后門關(guān)閉，如無(wú)人員進(jìn)出，將門暫時(shí)控制在關(guān)閉狀態(tài)，以避免頻繁開關(guān)門時(shí)空氣流動(dòng)污染。按?？葡鄬?duì)固定手術(shù)間，所用物品定位放置，減少進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)。（2）將醫(yī)護(hù)人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后器械、敷料、污物等作為污物流線，嚴(yán)格區(qū)分，以保證潔凈手術(shù)部空氣的潔凈度及手術(shù)流程的需要。急診手術(shù)間在手術(shù)部的最外邊。接臺(tái)手術(shù)應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)再做感染手術(shù)。二、衛(wèi)生清潔管理一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過程中采用濕布擦拭。每天手術(shù)前、后用消毒液擦拭無(wú)影燈、器械車、麻醉桌、手術(shù)床、回風(fēng)口過濾網(wǎng)、壁柜等各種器材表面及地面。每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后清除各種污物，醫(yī)療廢物分類袋內(nèi)密封，從污物通道運(yùn)出。每周對(duì)回風(fēng)口過濾網(wǎng)拆卸清洗2次。三、手術(shù)器械、敷料包滅菌管理應(yīng)用追溯系統(tǒng)嚴(yán)格實(shí)施器械的清洗、消毒、滅菌及使用。不耐熱、不耐濕的器械、物品應(yīng)采用低溫滅菌方法，過氧化氫低溫等離子體滅菌每鍋要有物理監(jiān)測(cè), 每包有化學(xué)監(jiān)測(cè),每日要有生物監(jiān)測(cè)記錄。四、手衛(wèi)生管理 嚴(yán)格按照洗手和衛(wèi)生手消毒原則選擇洗手或使用速干手消毒劑。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。五、手術(shù)間的使用管理 溫濕度接臺(tái)手術(shù)設(shè)備連續(xù)運(yùn)行，接臺(tái)間隔要保證足夠自凈時(shí)間。 層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前30分鐘開機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間應(yīng)提前3 h開機(jī)，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量。潔凈手術(shù)室日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差。每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄。每半年對(duì)潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。（2）滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。（2）用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。五、過氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測(cè)要求物理監(jiān)測(cè)法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄每個(gè)滅菌周期的臨界參數(shù)。生物監(jiān)測(cè)法：應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定。六、各種滅菌后的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)要求凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢測(cè)合格。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢測(cè)合格。每個(gè)房間每種表面不少于2點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員手抽檢不少于3人。物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度一、培訓(xùn)范圍全院物業(yè)清衛(wèi)入員；二、培訓(xùn)方式講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。四、培訓(xùn)內(nèi)容：、意義。醫(yī)院感染專職人員知識(shí)培訓(xùn)制度一、培訓(xùn)要求。二、培訓(xùn)內(nèi)容、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。（1）醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展的新進(jìn)展；（2）醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施；（3）抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容；（4）醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識(shí)，微生物藥敏試驗(yàn)及正確判斷；（5）醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀；（6）臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運(yùn)送；（7）抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理；（8）不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病的預(yù)防：氣源性、水源性、血源性；（9）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流