【正文】 pH 酸中毒 ， 堿中毒 。 2. 混合性酸堿平衡紊亂 如果兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂同時存在稱為混合型酸堿平衡紊亂。 Compensation When a primary acidbase disorder exists, the body attempts to return the pH to normal via the “other half” of acid base metabolism. Primary metabolic disorder ? Respiratory pensation Primary respiratory disorder ? Metabolic pensation Compensation Primary Disorder Compensatory Mechanism Metabolic acidosis Increased ventilation Metabolic alkalosis Decreased ventilation Respiratory acidosis Increased renal reabsorption of HCO3 in the proximal tubule Increased renal excretion of H in the distal tubule Respiratory alkalosis Decreased renal reabsorption of HCO3 in the proximal tubule Decreased renal excretion of H+ in the distal tubule 由于機體的調(diào)節(jié)， 雖然體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)的含量已發(fā)生改變， 但血液的 pH 值尚在正常范圍只內(nèi)，稱為 代償性酸或堿中毒 。 ? 近端腎小管泌 H+和對 HCO3重吸收 ? 遠端腎小管和集合管泌 H+和對 HCO3重吸收 ? NH4+ 的分泌，以促進 H+ 的排出 （四）腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 HCO3 Na+ H+ H2CO3 H2O CO2 CA HCO3 CO2 H2O+ CA H2CO3 H+ K+ K+ Na+ Na+ Na+ HCO3 HCO3 Na+ 1. 近端腎小管 Na+— H+交換 閏細胞 H+和 HCO3重吸收 H+ H2PO4 CO2+H2O CA HPO4 HCO3 Cl Cl H2CO3 H+ HCO3 谷氨酰胺 NH3 酶 谷氨酸 α酮戊二酸 HCO3 Na+ Na+ HCO3 H2CO3 K+ K+ Na+ Na+ NH4+ H+ Na+ NH4+ NH3 H+ +的排出 第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型及 常用指標及其意義 一、酸堿平衡紊亂的類型 1. 單純型酸堿平衡紊亂 根據(jù)血液 pH值的高低，可將酸堿平衡紊亂分為兩大類型： pH降低為 酸中毒 ， pH升高為 堿中毒 。計算輸液量時要將這一變化估計在內(nèi)。 ClHCO3交換也很重要，因為 Cl是可以自由交換的陰離子，當 HCO3升高時，只能由 ClHCO3 交換來完成。 （二）肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 細胞的緩沖作用主要是通過離子交換進行的，如H+K + ， H+Na+ ， Na+ K+ 交換以維持電中性。 當 PaCO2升高或 pH降低時，刺激中樞和外周化學感受器，反射性興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，增加CO2排出量，使 PaCO2 和血漿 H2CO3降低。 緩沖體系 占全血緩沖系 % 血漿 HCO3 35 紅細胞 HCO3 18 HbO2 及 Hb 35 磷酸鹽 5 血漿蛋白 7 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)不能緩沖揮發(fā)酸，揮發(fā)酸主要靠非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖。②開放性 。 第一節(jié) 酸堿的概念及來源和調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)由弱酸 (緩沖酸 )及其相對應的緩沖堿構(gòu)成。 固定酸通過腎進行調(diào)節(jié)，稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。 (一 ) 酸的來源 1. 揮發(fā)酸 (volatile acid): 碳酸 CO2+H2O H2CO3 H+ +HCO3 因碳酸能形成 CO2從肺排出，故稱揮發(fā)酸 第一節(jié) 酸堿的概念及來源和調(diào)節(jié) 2) 固定酸 (fixed acid) 是指不能變成氣體由肺呼出，而是通過腎由尿排出的酸性物質(zhì)，又稱非揮發(fā)酸。例如： 第一節(jié) 酸堿的概念及來源和調(diào)節(jié) 二、體液中酸堿物質(zhì)的來源 正常成人每天在安靜下產(chǎn)生 CO2 300400L, 形 成 H+ 15 mol 左右。 第一節(jié) 酸堿的概念及酸堿物質(zhì)的來源和調(diào)節(jié) 一、酸堿的概念 二、體液酸堿物質(zhì)的來源 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 一、酸堿的概念 在化學反應中，凡能釋放 H+的化學物質(zhì)稱為酸 ,如 HCl、 H2SO NH4+和 H2CO3等；凡能接受H+的化學物質(zhì)稱為堿，如 OH、 NH HCO3。體液代謝紊亂的關(guān)系示意圖 總體液 (60%體重 ) ICF(40%) ECF(20%) 組織間液 (15%) 血 液 (5%) 機體內(nèi)環(huán)境 體液量 體液質(zhì) 酸堿度 水代謝紊亂 電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂 concept 機體依靠體內(nèi)各種緩沖系統(tǒng)和肺腎的調(diào)節(jié)功能，處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持 pH 在恒定范圍內(nèi)的過程稱為酸堿平衡 ( acidbase balance)。 許多因素可以引起機體酸堿超負荷或調(diào)節(jié)機制障礙，導致體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為酸堿平衡紊亂 (acidbase disturbance)。一個酸總是與相應的堿形成一個共軛體系。 揮發(fā)酸通過肺進行調(diào)節(jié) , 稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)。 如： ? 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的 硫酸 、 磷酸和尿酸 ； ? 糖酵解生成的 甘油酸、丙酮酸和乳酸 ，糖氧化過程生成的 三羧酸 ； ? 脂肪代謝產(chǎn)生的 ?羥丁酸和乙酰乙酸 ； ? 機體有時會攝入酸性食物或藥物。 (二 ) 堿的來源 人體堿的生成量比酸少的多 三、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 機體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括： ? 血液的緩沖系統(tǒng)對 H+的緩沖作用； ? 肺通過改變通氣量控制 CO2的排出量 ， 調(diào)節(jié)血液中 H2CO3的含量； ? 腎臟通過排酸 (H+、 NH4+)和保堿 (重吸收 HCO3)功能來調(diào)節(jié)血液 HCO3的濃度； ? 通過細胞內(nèi)外離子交換對酸堿平衡調(diào)節(jié)。 （一）血液的緩沖作用 全血的五種緩沖系統(tǒng) 緩沖酸 緩沖堿 H2CO3 HCO3 + H+ H2PO4 HPO42 + H+ HPr Pr + H+ HHb Hb + H+ HHbO2 HbO2 + H+ 血液的緩沖系統(tǒng)可以緩沖所有的固定酸，其中以碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)最重要，因為①含量最多 。 ③ 潛力大。 （一）血液的緩沖作用 通過改變 CO2 的排出量 ， 來調(diào)節(jié)血漿 H2CO3的含量；使血漿中 HCO3與 H2CO3比值接近正常 ， 以保持pH相對恒定 。 但當 PaCO2 增加到 80mmHg時，反而抑制呼吸。 如細胞外液 H+增高時， H+進入細胞內(nèi)，而細胞內(nèi)的 K + 則移出細胞外。 （三）組織細胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 病人體重＝ 60公斤 細胞外液量＝ 60=12升 治療前血漿 [HCO3－ ]=13mmo1/升 給 NaHCO3量＝ 100mmo1 病人治療后實測血漿 [HCO3－ ]＝ 因此在糾正酸堿中毒時應考慮離子轉(zhuǎn)移這一變化。 調(diào)節(jié)固定酸：通過泌 H+、 NH4+和重吸收 HCO3來調(diào)節(jié)血漿 HCO3濃度，以保持 pH相對恒定。 [HCO3] （ 代謝性因素） [H2CO3]（ 呼吸性因素） pH=pKa+lg 第二節(jié)