【正文】 5 15 附件 4 （臨床科室檢查用表 4） 13 質(zhì) 控 小 組 15 人員不落實，職責(zé)不明確扣 5分； 質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評一次，少于 1 次扣 1 分，對存在問題無整改措施扣 1 分，未落實整改扣分 3分，扣完為止。 差錯、事故無故不登記扣 2分；無處理、 無整改措施扣 3分。 周工作安排少 1 次扣 分；工作完成情況少記錄 1 次扣 分。 醫(yī)療質(zhì)量 每月 檢查“質(zhì)量管理”評分表 科室： 2020 年 月 檢查 項目 評分標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成績 質(zhì) 量 管 理 管 理 記 錄 55 臨床科室必須有 務(wù)學(xué)習(xí) 、事故記錄 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有 4。 三份 平均分為科室得分。 輔助檢查申請單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取 20 分。 ***人民醫(yī)院 二 O 一 二 年 二 月 五 日 10 住 院病歷質(zhì)量評分表 科室 2020 年 月 日 患者姓名 性別 年齡 住院 病 歷號 床號 主診醫(yī)師 百分制評分 病歷級別 扣分原因 附件 2 （臨床科室檢查用表 2） 11 抽查病歷分?jǐn)?shù)： 甲級病歷數(shù)： 丙級病歷數(shù)： 檢查組長： 檢查專家： 檢查方法： 每科隨機抽取 3份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)《住院病歷 書寫 質(zhì)量評 估 》評審打分。根據(jù)每個季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評價，每個季度對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進(jìn)行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。對各種質(zhì)量指標(biāo)完成情況作為科室工作核心納入考核體系。 3 、門診質(zhì)量檢查： 質(zhì)控科及 門診部每月對門診質(zhì)量進(jìn)行評價，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、檢驗、影像報告單質(zhì)量。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。運行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。 監(jiān)控方法：運行病歷、終末病歷質(zhì)控主要均由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負(fù)責(zé)，病案室質(zhì)控人員協(xié)助完成。 病歷質(zhì)量檢查 本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。每月所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。 質(zhì)控辦、護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé)并實施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容 ，一般為 12 項，采取隨機抽查方式進(jìn)行。各 8 種制度的具體要求參照 我院 規(guī)章制度執(zhí)行。 診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī) 院制定的診療常規(guī)為依據(jù)。 第十條 質(zhì)控內(nèi)容及方法 （ 一 ） 科室自查 自查方法 ：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科（辦）。 （ 8） 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 6） 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 7 （ 4） 查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn) 展。 （ 2） 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （ 10） 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。 （ 7） 按科室規(guī)定正確分級使用抗 菌 藥物和?？朴盟帯? （ 5） 入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 3） 新入院 的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 2） 新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。 6 （ 11） 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 （ 10） 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 8） 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 6） 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 4） 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （ 2） 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 8） 第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；② 請會診；③ 轉(zhuǎn)院。 （ 6） 藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 4） 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 5 （ 2） 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性 ，其個人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點。 （ 六 ） 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質(zhì)量控制。 （ 五 ） 加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)行“ 三基”培訓(xùn)，每 季度一 次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)行?？苹局R教育、培訓(xùn)和考核。 （ 三 ） 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。 第九條 主要措施 （ 一 ） 醫(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。 科室質(zhì)控員 其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的 15 日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。 （ 5） 參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。 （ 3） 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。職責(zé)如下： （ 1） 主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。 （ 6） 定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 4） 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 （ 2） 建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。 。 （ 6） 及 時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。 （ 4） 監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 （ 2） 負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。 第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進(jìn)行獎罰的權(quán)利。 第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。此外，在抓質(zhì)量控制的同時，在全院堅持強化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強化嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng)，這兩個強化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。 1***人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制方案 一、總則 第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。 由 醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì) 量控制三級網(wǎng)絡(luò)，通過日常監(jiān)督隨機抽查 、每月匯總 檢查、病案（歷）專審 、按照二級甲等醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)四個 途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室