【正文】 醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。 第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。 第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作， 日常工作由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負(fù)責(zé)。 第六條 控制目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。 二、計(jì)劃與措施 第八條 工作計(jì)劃 2 （ 一 ） 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。其職責(zé)如下： （ 1） 負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。 （ 3） 系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。 （ 5） 制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。 （ 7） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會 ， 聽取質(zhì)控辦、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情 況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求。 醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室） 醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下： （ 1） 在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。 3 （ 3） 完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 （ 5） 收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。 （ 7） 定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理 簡報(bào)?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。 （ 2） 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。 （ 4） 完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度 (尤其是醫(yī)療 核心制度 )執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （ 二 ） 建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān) 4 制度。 （ 三 ） 建立健全考核體系。 （ 二 ） 不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套實(shí)施方案，適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。 （ 四 ） 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。 （ 七 ） 明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下： 門診醫(yī)師 （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 3） 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （ 5） 具體用藥在病歷中記載。 （ 7） 處方書寫合格。 病房住院醫(yī)師 （ 1） 病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 3） 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。 （ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。 （ 7） 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 9） 對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 病房主治醫(yī)師 （ 1） 及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （ 4） 及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （ 6） 待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （ 8） 手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 （ 9） 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變 化，并做好術(shù)后工作。 病房主任 (副主任 )醫(yī)師 （ 1） 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 3） 對新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 5） 疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請?jiān)和鈺\。 （ 7） 組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。 （ 9） 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。 規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、知情同意制度等。 （ 二 ） 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查 日常監(jiān)督檢查。每個(gè)職能部門每周至少查 1次，每月至少 4次。 隨機(jī)抽查內(nèi)容 包括 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實(shí)情況 、 “ 三級辦 ” 統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基”等知識培訓(xùn)與考核結(jié)果 、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況 、 診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問題 及 其他醫(yī)療質(zhì)量問題 。 監(jiān)控目的：了解掌握 各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問題。 運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進(jìn)行。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院 10 天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。 終末病歷質(zhì)量 監(jiān)控由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科及 各科室質(zhì)控 人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行 9 普查與抽查。 （ 三 ） 質(zhì)量控制責(zé)任追究。對重點(diǎn)質(zhì)量完成情況進(jìn)行監(jiān)控，對于不規(guī)范的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰 。 三、評價(jià)與 反饋 第十條 效果評價(jià) 定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評價(jià)。 第十二條 信息反饋 環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果 質(zhì)控科 通過 “南宮市人民醫(yī)院質(zhì)量控制信息反饋表” 反饋給各科室。 單項(xiàng)否決判定為丙級病歷的，不再對該病歷評分，按 0分計(jì)。注： 90分以上為甲級病歷，小于 75 分為丙級病歷。 處方質(zhì)量評價(jià)表 科室： 2020 年 月 日 患者姓名 性別 年齡 處方日期 醫(yī)師 是否合 格處方 扣 分 原 因 附件 3 （臨床科室檢查用表 3） 12 抽查處方總數(shù)： 合格處方數(shù)： 合格率： % 檢查組長： 檢查專家： 檢查方法：每 次 抽取 2日所開處方， 2530 張 ，用《處方書寫質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)》（標(biāo)準(zhǔn) 3）評審打分。 缺 1個(gè)本子或記錄空白，扣 45分。每周對工作完成情況進(jìn)行回顧小結(jié)，少 1次扣 1分。 疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會記錄不及時(shí)，不完整每個(gè)本子扣 23分。 5 10 檢查 組長： 檢查人員： 14 醫(yī)療質(zhì)量 每月 檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表 科室： 2020 年 月 檢查 項(xiàng)目 評分標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分 得分 突出成績、扣分原因 業(yè) 務(wù) 學(xué) 習(xí) 科 研 30 科室每周必須組織學(xué)習(xí) 至少一次， 查：科室年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，（ 2分）季或月學(xué)習(xí)安排，（ 2分）每周落實(shí)情況。 查： 科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄； 論文發(fā)表情況。 20 會診制度 急會診， 10 分鐘內(nèi)到位（ 2 分），一般會診 48小時(shí)內(nèi)完成（ 2 分）；門診 2次未確診或疑難危重病例及時(shí)請會診（ 2 分），醫(yī)師不得私自外出會診（ 2分）；請外院會診履行申請手續(xù)（ 2 分）。 20 附件 6 （臨床科室檢查用表 6） 16 查對制度 醫(yī)療文書書寫和診療各環(huán)節(jié)認(rèn)真執(zhí)行查對程序，無差錯(cuò)發(fā)生。 10 7 分級護(hù)理制度 護(hù)理級別與病情是否相 符（ 3 分）。 10 首診負(fù)責(zé)制 不推諉病人（ 4 分），診療搶救及時(shí)，病員生命體征平穩(wěn)