【正文】 作要點(diǎn) (1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量 30 秒。 監(jiān)測(cè)呼吸變化。 脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名護(hù)士聽(tīng)心率，同時(shí)測(cè)量 1 分鐘。 (2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量脈搏的方法。 (3)一般患者可以測(cè)量 30 秒，脈搏異常的患者，測(cè)量 1 分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。 操作要點(diǎn) : (1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或桌面。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者： (1)詢問(wèn)、了解患者的身體狀況。 操 作 規(guī) 程 5 脈搏的測(cè)量 ㈠目的 測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。 ㈢注意事項(xiàng) 嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患 者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守侯在患者身旁。 指導(dǎo)患者 (1)告知患者測(cè)口溫前 1530 分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。 (4)測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口 3 分鐘后取出。 (3)測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液， 將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。 (2)評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法， 操作要點(diǎn)： (1)洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至 35 度以下。 監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。 注明鋪無(wú)菌盤(pán)的日期、時(shí)間，無(wú)菌盤(pán)有效期為 4 小時(shí) 。 ㈢注意事項(xiàng) 鋪無(wú)菌盤(pán)區(qū)域必須清 潔干燥，無(wú)菌巾避免潮濕。 雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤(pán)內(nèi)，上層向操 作 規(guī) 程 4 遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開(kāi)口邊向外。 檢查無(wú)菌包有無(wú)破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。 鋪無(wú)菌盤(pán)法 ㈠目的 將無(wú)菌巾鋪在清潔干燥的治療盤(pán)內(nèi)，形成無(wú)菌區(qū)，放置無(wú)菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。 ㈢注意事項(xiàng) 使用無(wú)菌容器時(shí)，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。 手持無(wú)菌容器時(shí) ,應(yīng)當(dāng)托住底部。 打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。 無(wú)菌容器使用法 ㈠目的 保持已經(jīng)滅菌的物品處于無(wú)菌狀態(tài)。 ㈢注意事項(xiàng) 不可以 將無(wú)菌物品或者非無(wú)菌物品伸入無(wú)菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。 取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。 按照無(wú)菌技術(shù)要求取出無(wú)菌液體。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。 操 作 規(guī) 程 3 脫手套時(shí)，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下。 ㈢注意事項(xiàng) 戴手套時(shí)應(yīng)當(dāng)注意未戴手套的手不可觸及手 套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。 按照無(wú)菌技術(shù)原則和方法戴無(wú)菌手套。 選擇尺碼合適的無(wú)菌手套 ,檢查有無(wú)破損、潮濕及其有效期。 戴無(wú)菌手套法 ㈠目的 執(zhí)行無(wú)菌操作或者接觸無(wú)菌物品時(shí)戴無(wú)菌手套，以保護(hù)患者，預(yù)防感染。 使用無(wú)菌鉗時(shí)不能低于腰部。 ㈢注意事項(xiàng) 無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布 。 取放無(wú)菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。 檢查無(wú)菌持物鉗包有無(wú)破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。 二、 無(wú) 菌 技 術(shù) 無(wú)菌持物鉗的使用法 ㈠目的 取用或者傳遞無(wú)菌的敷料、器械等。 手部皮膚無(wú)破損。 保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。 操 作 規(guī) 程 2 (4)取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下 1/3，至消毒劑干燥。 (2)流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 外科手消毒指征：進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。 將常居菌減少到最低程度。 手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 手部不佩帶戒指等飾物。 (3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。 洗手要點(diǎn)： (1)正確應(yīng)用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七 步，即增加清洗手腕。 (6)處理污染物品后。 (4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。 (2)無(wú)菌操作前后。操 作 規(guī) 程 1 、 手 衛(wèi) 生 一般洗手 ㈠目的 去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 洗手指征： (1)直接接觸患者前后。 (3)處理清潔或者無(wú)菌物品之前。 (5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。 (7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。 (2)流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾 /毛巾徹底擦干，或者用干手機(jī)干燥雙手。 ㈢注意事項(xiàng) 認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。 應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。 外科手消毒 ㈠目的 清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。 抑制微生物的快速再生。 操作要點(diǎn)： (1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。 (3)取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，用無(wú)菌巾擦干。 ㈢注意事項(xiàng) 沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。 使用后的海 棉、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。 手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。 打開(kāi)無(wú)菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺(tái)面上。 標(biāo)明打開(kāi)日期及時(shí)間。 取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。 打開(kāi)包后的干鑷子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng) 4 小時(shí)更換。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。 取下手表，洗手。 雙手對(duì)合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。 戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應(yīng)當(dāng)立即更換。 取用無(wú)菌溶液法 ㈠目的 保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌狀態(tài)。 對(duì)所使用的無(wú)菌溶液進(jìn)行檢查、核對(duì)。 手握標(biāo)簽面，先倒少量溶液于彎盤(pán)內(nèi)，再由原處倒所需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。 記錄開(kāi)瓶日期、時(shí)間，已打開(kāi)的溶液有效使用時(shí)間是 24 小時(shí)。 已倒出的溶液不可再倒回瓶?jī)?nèi)。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。 用畢即將容器蓋嚴(yán)。 從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣而污染。 無(wú)菌容器打開(kāi)后，記錄開(kāi)啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí) 間為 24 小時(shí)。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。 打開(kāi)無(wú)菌包，用無(wú)菌鉗取出 1 塊治療巾，放于治療盤(pán)內(nèi)。 放入無(wú)菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對(duì)齊，開(kāi)口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。 非無(wú)菌物品不可觸及無(wú)菌面。 三、 生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù) 體溫的測(cè)量 ㈠目的 測(cè)量、記錄病人體溫。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者： (1)詢問(wèn)、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合。 (2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。測(cè)量 510 分鐘后取出。 (5)測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門(mén)34 厘米， 3 分鐘后取出。 (6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。 (2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。 如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲 30 分鐘測(cè)量。 極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。 監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。 (2)向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合。 (2)以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué)到脈搏搏動(dòng)為宜。 指導(dǎo)要點(diǎn)： (1)告知患者測(cè)量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。 ㈢注意事項(xiàng) 如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測(cè)量。 呼 吸的測(cè)量 ㈠目的 測(cè)量患者的呼吸頻率。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者：詢問(wèn)、了解患者的身體狀況及一般情況。 (2)危重病人呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù) 1 分鐘。 如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。 血壓的測(cè)量 ㈠目的 操 作 規(guī) 程 6 測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者： (1)詢問(wèn)、了解患者的身體情況； (2)告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。 (2)協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。 (4)聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈位置。 (6)測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。 3．指導(dǎo) 患者： (1)告知患者測(cè)血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。 ㈢注意事項(xiàng) 保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。 按照要求選擇合適袖帶。 四、 口腔護(hù)理技術(shù) ㈠目的 保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。 保證患者舒適。 (2)向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者的配合。 (2)進(jìn)行口腔護(hù)理操作時(shí)，避免清潔、污染交叉混淆。 指導(dǎo)要點(diǎn)： 操 作 規(guī) 程 7 (1)告知患者在操作過(guò)程中的配合事項(xiàng)。 ㈢注意事項(xiàng) 操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。 使用開(kāi)口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入。 如患者