【正文】 ㈢注意事項(xiàng) 保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。 長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到 “ 四定 ” ：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 按照要求選擇合適袖帶。 若衣袖過緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。 四、 口腔護(hù)理技術(shù) ㈠目的 保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。 觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。 保證患者舒適。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者： (1)詢問、了解患者身體狀況。 (2)向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者的配合。 操作要點(diǎn)： (1)準(zhǔn)備用物，根據(jù)患者病情選擇口腔護(hù)理溶液。 (2)進(jìn)行口腔護(hù)理操作時(shí)，避免清潔、污染交叉混淆。 (3)詢問患者感受，并協(xié)助患者取舒適臥位。 指導(dǎo)要點(diǎn)： 操 作 規(guī) 程 7 (1)告知患者在操作過程中的配合事項(xiàng)。 (2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。 ㈢注意事項(xiàng) 操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。 對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。 使用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入。 擦 洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。 如患者有活動(dòng)的假牙，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。 護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量 。 五、 鼻 飼 技 術(shù) ㈠目的 對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者： (1)詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。 (2)向患者解釋，取得患者合作。 (3)評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。 操作要點(diǎn)： (1)核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。 (2)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液。 (3)攜物品至患者旁，為患者取適當(dāng)體位。 (4)檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度。 (5)為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。 (6)選擇合適位置固定胃管。 (7)灌注鼻飼液。 指導(dǎo)要點(diǎn)： (1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。 (2)告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。 (3)指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。 (4)指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。 ㈢注意事項(xiàng) 插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管， 應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。 昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約 15 厘米 ,左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，操 作 規(guī) 程 8 插至所需長(zhǎng)度。 每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過 150 毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。 鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用 20 毫升水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。 鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。 對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。 六、 導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理 ㈠目的 采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。 用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。 患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導(dǎo)尿管對(duì)膀胱進(jìn)行藥物灌注治療。 患者昏迷、尿失禁或者會(huì)陰部有損傷時(shí)，留置導(dǎo)尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。 搶救休克或者危重患者，準(zhǔn)確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。 為患者測(cè)定膀胱容量、壓力及殘余尿量 , 向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者 : (1)詢問 、了解患者的身體狀況。 (2)向患者解釋導(dǎo)尿的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況 。 操作要點(diǎn) : (1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 (2)攜用物至患者旁，關(guān)閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備。 (3)按照無菌操作原則實(shí)施導(dǎo)尿操作。 (4)插入導(dǎo)尿管后注入 1015 毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。 指導(dǎo)患者： (1)指導(dǎo)患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。 (2)指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足入量，預(yù)防發(fā)生感染和結(jié)石。 (3)告知患者在留置尿管期間防 止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。 (4)告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。 (5)指導(dǎo)長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控操 作 規(guī) 程 9 制排尿的能力。 ㈢注意事項(xiàng) 患者留置尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉。 尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過 1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。 患者尿管拔除后，觀察患者排尿時(shí)的異常癥狀。 為男性患者插尿管時(shí) ,遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。 七、 胃腸減壓技術(shù) ㈠目的 解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。 進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。 術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。 通過對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者 (1)詢問、了解患者身體狀況。 (2)向患者解釋，取得患者配合。 操作要點(diǎn)： (1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備用物。 (2)攜物品至患者旁，為患者選擇適當(dāng)體位。 (3)檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放 置長(zhǎng)度。 (4)為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。 (5)調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。 指導(dǎo)患者： (1)告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。 (2)告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。 ㈢注意事項(xiàng) 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。 觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄 24 小時(shí)引流總量。 留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。 胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù) 情況。 八 、灌 腸 技 術(shù) ㈠目的 操 作 規(guī) 程 10 為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。 刺激患者腸蠕動(dòng)，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。 稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。 灌入低溫液體，為高熱患者降溫。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者： (1)詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。 (2)向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。 操作要點(diǎn) (1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的溫度適宜。 (2)攜物品至患者旁，幫助患者取左側(cè)臥位，為患者遮擋。 (3)按照要求置入肛管，置入合適長(zhǎng)度后固定肛 管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應(yīng)。 (4)待溶液將要灌完時(shí)，夾緊肛管，拔出肛管放入彎盤內(nèi)。 (5)灌腸完畢，囑患者平臥，忍耐 10— 20 分鐘后再排便并觀察大便性狀。 指導(dǎo)患者： (1)灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。 (2)指導(dǎo)患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生。 ㈢注意事項(xiàng) 對(duì)急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過 500 毫升，液面距肛門不得超過 30 厘米。 對(duì)患者進(jìn)行降溫灌 腸，灌腸后保留 30 分鐘后再排便，排便后 30 分鐘測(cè)體溫。 九、 氧氣吸入技術(shù) ㈠目的 提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者 (1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。 (2)評(píng)估患者鼻腔情況。 操作要點(diǎn) : (1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 (2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。 (3)用棉簽清潔患者鼻孔。 (4)將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。 (5)檢查導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入患者鼻孔，并進(jìn)行固定。 指導(dǎo)患者 : 操 作 規(guī) 程 11 (1)根據(jù)患者病情 ,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。 (2)告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。 (3)告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。 (4)告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。 ㈢注意事項(xiàng) 患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。 持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換。 觀察、評(píng)估患者吸氧效果。 十、 換 藥 術(shù) ㈠目的 為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促進(jìn) 傷口愈合。 ㈡實(shí)施要點(diǎn) 評(píng)估患者 : (1)詢問、了解患者的身體狀況。 (2)觀察、了解傷口局部情況。 操作要點(diǎn) : (1)核對(duì)醫(yī)囑。 (2)協(xié)助患者取得舒適的體位。 (3)正確暴露傷口。 (4)區(qū)分傷口類型并采取相應(yīng)的換藥方法。 (5)正確處理傷口并固定。 指導(dǎo)患者 : (1)告知患者換藥的目的及配