【正文】 資總額的 () %繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)。） （養(yǎng)老保險(xiǎn)：以支定收，略有節(jié)余，留有部分積累。 第二部分：生育保險(xiǎn) 一、有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 勞動(dòng)法 人口與計(jì)劃生育法 中國(guó)婦女發(fā)展規(guī)劃綱要 河南省人口與計(jì)劃生育條例 《 勞動(dòng)部關(guān)于發(fā)布企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法的通知 》 （勞部發(fā)[1994]504號(hào)） 《 鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法 》 （鄭政 [2022]22號(hào) ） 《 河南省職工生育保險(xiǎn)辦法 》 （ 2022年河南省人民政府令第 115號(hào) ） 二、統(tǒng)籌層次： 市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)籌 二、籌資原則及比例： （一）原則： 生育保險(xiǎn)：以支定收，收支平衡。 ? 上述情況除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個(gè)人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報(bào)送到醫(yī)保中心，次月的 18至 22日領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，與休息日向后順延。 ? 轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)與非定點(diǎn)（包括外地）之間 ? （ 1）轉(zhuǎn)外地及非定點(diǎn)： 經(jīng)三類(lèi)或二類(lèi)專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過(guò)兩個(gè)月。 ? 統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為 70%退休人員為 78% ，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為 75%。 ? 急診 ? （ 1）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)：門(mén)診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門(mén)診緊急診治后入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付 80％。 在省、市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為 70%、 75%， 80%，退休人員分別為 78% 、 80%、 82%；超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為 75%。 失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 ： 根據(jù)人社部發(fā) [2022]77號(hào) 《 關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知 》 ，鄭人社失業(yè)[2022]5號(hào)規(guī)定，從 2022年 7月 1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，單位和個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人不再享受失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。 農(nóng)民工： 是指具有農(nóng)村戶籍，在國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)年齡內(nèi)且有勞動(dòng)能力，與本市城鎮(zhèn)用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。 辦理退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限須達(dá)到：男 25年，女 20年，不足繳費(fèi)年限要一次補(bǔ)足繳費(fèi)年限，享受退休人員統(tǒng)籌基金支付待遇。 （三）享受待遇 不建立個(gè)人帳戶，一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 （三）享受待遇 *建立個(gè)人帳戶：按照上年度退休費(fèi)的 %劃入 *在 住院、門(mén)診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī) 等醫(yī)療費(fèi)用，按照 《 鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 》 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。 鄭政文 [2022]113號(hào)，補(bǔ)充規(guī)定： 曾在市屬?lài)?guó)有（集體）破產(chǎn)、困難企業(yè)工作 ，與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系， 截至 2022年 12月 31日男職工滿 50歲、女職工滿 40歲 ， 在上述企業(yè)工作滿 15年，在職介中心、人才交流中心、失業(yè)中心、養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù) 時(shí)無(wú)用人單位，未參加職工醫(yī)保的人員，由檔案存放單位負(fù)責(zé)初審申報(bào) （二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道 破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的 6%籌集，個(gè)人賬戶按上年度退休費(fèi)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的 %籌集。 市屬?lài)?guó)有（集體）困難企業(yè)的退休人員。 九個(gè)康復(fù)項(xiàng)目分別是：運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、 腦癱肢體綜合訓(xùn)練、 截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定。 為了使參保人員在使用藥品和診療項(xiàng)目方面享有充分的自主權(quán)和知情權(quán)，我市規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用 《 藥品目錄 》 以外的藥品和 “ 乙類(lèi)目錄 ”藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自費(fèi)。（治療期最長(zhǎng) 12個(gè)月） 申報(bào)門(mén)診規(guī)定病 鑒定時(shí)間安排表 程序 上半年 下半年 申報(bào)初審 4月 10月 體檢 5月 11月 鑒定、辦證 6月 12月 醫(yī)療服務(wù)管理： （兩個(gè)定點(diǎn)三個(gè)目錄） （一）兩個(gè)定點(diǎn)： 數(shù)量及分布 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 239家 定點(diǎn)零售藥店 638家 目的： 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競(jìng)爭(zhēng) （二）三個(gè)目錄： 藥品目錄：分甲類(lèi)、乙類(lèi)及丙類(lèi)（自費(fèi)） 診療項(xiàng)目：分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn) ： 分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。 2血友病 1200元。 1帕金森氏癥 150元。 1強(qiáng)直性脊柱炎 150元。 1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 140元。 1精神分裂癥 100元。 1慢性心功能不全（心功能 Ⅲ 級(jí)） 100元。 慢性支氣管炎肺氣腫 80元。 心肌梗塞型冠心病 140元。 伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病 150元。 術(shù)后 3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 2800元。 異體器官移植抗排異治療 術(shù)后 0～ 1年，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 4900元。 超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員每人每年繳費(fèi) 80元，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司最高賠付額為 18萬(wàn)元 ，賠付比例在定點(diǎn)為 90%，在非定點(diǎn)為 85%。 統(tǒng)籌基金最高支付限額： 60000元。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 （一）門(mén)診醫(yī)療待遇 （二）住院醫(yī)療待遇（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 300元、 600元、 900元）。 個(gè)人帳戶歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 （二）統(tǒng)籌基金： 單位繳費(fèi)劃入個(gè)帳戶后的剩余部分 （三）支付范圍： 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶 ： （一）個(gè)人帳戶： 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。第一部分：社會(huì)保險(xiǎn)法 第二部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 三個(gè)階段 探索階段 建立階段 完善階段 改革的原則： 基本保障 廣泛覆蓋 雙方負(fù)擔(dān) 統(tǒng)帳結(jié)合 屬地管理 籌資 （一） 用人單位繳費(fèi)率為工資總額的 8%， 職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的 2% （二） 退休人員較多的單位要為超過(guò) 30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的 80%一次性繳納過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （三） 個(gè)體勞動(dòng)者按上年度全市職工平均工資的 6（ ） %繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) ， 不建立個(gè)人帳戶 ，取消體檢規(guī)定，六個(gè)月待遇等待區(qū)改為繳費(fèi)慢三個(gè)月后可享受醫(yī)保待遇 。 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按不同年齡段以不同比例劃入個(gè) 人帳戶： A、 45歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的 1%劃入； B、 45歲以上（含 45歲）的在職職工按本人繳費(fèi)工資的 2%劃入； C、退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的 %劃入。分別核算，不得互相擠占。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%。 統(tǒng)籌基金支付比例：參保人員在一、二、三類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為 95%、 90%、 85%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為 97%、95%、 93%。 年總支付額由 21萬(wàn)元，提高到 24萬(wàn)元 門(mén)診規(guī)定病種管理辦法 （一）為什么要制定 “ 門(mén)診規(guī)定病種 ” 管理辦法 （二） “門(mén)診規(guī)定病種” 范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)定額標(biāo)準(zhǔn) 限二類(lèi)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門(mén)診規(guī)定病種管理辦法 “門(mén)診規(guī)定病種” 范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)定額標(biāo)準(zhǔn) 鄭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種共有 22個(gè)，每人最多可申報(bào)兩個(gè)病種，報(bào)銷(xiāo)比例為 75%，每個(gè)門(mén)診規(guī)定病種每月報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)如下： 惡性腫瘤門(mén)診放化療無(wú)定額標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能不全（失代償