【正文】 、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) ? 《 社會(huì)保險(xiǎn)法 》 ? 第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍： ? （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的。 參加生育保險(xiǎn) 3年以上的女職工 ,與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后未就業(yè) ,生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。 2）以后 ,每連續(xù)繳費(fèi)滿 3年 ,基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額 再各增加 5000元 。這一基本框架具有鮮明的中國(guó)特色，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保障體系的主體，著眼于實(shí)現(xiàn)基本保障，也兼顧不同人群的需求。 三是逐步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷范圍，提高支付比例。 ? 鎮(zhèn)江市 使用的是 “ 總量控制，定額結(jié)算，預(yù)算撥付，彈性決算，考核獎(jiǎng)勵(lì) ” 的單元定額（平均費(fèi)用）結(jié)算同費(fèi)用總額預(yù)算控制相結(jié)合的支付方式。海南省從 1997年起實(shí)行以總量控制為核心的共濟(jì)基金預(yù)付制，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)對(duì)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)較多的?？谑辛裔t(yī)院，實(shí)行新的共濟(jì)基金結(jié)算方法，即共濟(jì)賬戶醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制。對(duì)某些?？漆t(yī)院和?？萍膊≡囆邪床》N付費(fèi)的方法，如對(duì)結(jié)核病醫(yī)院的結(jié)核病和心血管專科醫(yī)院的七種心臟外科手術(shù)采用病種結(jié)算辦法，對(duì)每個(gè)病例定額包干，多余留用，超支不補(bǔ)。 第四部分：美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及改革 一、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介 美國(guó)沒(méi)有全民的醫(yī)保體系。 從目前來(lái)看，雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了美國(guó)四分之三的工薪階層，包括其配偶及親屬，共 。 覆蓋范圍 向中產(chǎn)階級(jí)提供稅收減免，擴(kuò)大針對(duì)低收入群體救助計(jì)劃覆蓋范圍，使目前 4600萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人獲保，醫(yī)保覆蓋率升至 95%左右。 第五部分：神木醫(yī)保 絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療 神木醫(yī)保 —— 絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療 自 2022年 3月以來(lái)，許多媒體（報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)）報(bào)道了陜西省神木縣的醫(yī)保制度，有真有假、有虛有實(shí) ,或半真半假、半虛半實(shí)，特別是有些媒體不理解國(guó)家的大政方針政策，不了解神木醫(yī)保的實(shí)質(zhì)，曲解神木模式，認(rèn)為神木醫(yī)保是 “ 全民免費(fèi)醫(yī)療 ” ，混淆視聽(tīng)，擾亂了人們的思想，誤導(dǎo)了人們的行動(dòng)，危害極大。 （ 2）大病門(mén)診： 23個(gè)慢性病，限額報(bào)銷。封頂線為 30萬(wàn)元， 2022年超過(guò)此封頂線的只有 1人，該縣人口 42萬(wàn)人，占1/420220。征收 “ 豪華保單 ” 稅，對(duì)保單超過(guò) 的個(gè)人和超過(guò) 40%消費(fèi)稅，這一規(guī)定暫定從 2022年開(kāi)始執(zhí)行。從上世紀(jì) 30年代以來(lái)，歷屆美國(guó)總統(tǒng)從羅斯福、杜魯門(mén)，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，可無(wú)一不是以失敗告終。 ④ 現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療，這部分保險(xiǎn)費(fèi)用全部由聯(lián)邦政府提供。 另外，中央的醫(yī)改文件著眼有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解 “ 看病難、看病貴 ” 問(wèn)題，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)也提出了一攬子政策措施。 ? 上海市 實(shí)行的是以 “ 總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整 ” 為基礎(chǔ)的按項(xiàng)目付費(fèi)制。在實(shí)行平均人次標(biāo)準(zhǔn)定額的同時(shí)，對(duì)疑難雜癥和應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用定額適當(dāng)放寬。 ? 具體內(nèi)容是：將所有的定點(diǎn)醫(yī)院按其等級(jí)、規(guī)模劃分為不同類別。 一是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。 醫(yī)療保障體系的整體構(gòu)架 即 “ 三縱三橫 ” 的主干結(jié)構(gòu)。門(mén)診最高報(bào)銷限額為 200元 /人、年，不設(shè)起付線，限當(dāng)年使用，下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)。辦理登記手續(xù)應(yīng)提供以下材料： ? （一）準(zhǔn)生證原件和復(fù)印件； ? （二）身份證原件和復(fù)印件； ? （三）社會(huì)保障卡； ? （四）一寸彩色照片一張。 ? 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用和非急診住院費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。 資金來(lái)源渠道為： 破產(chǎn)企業(yè) 退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供； 困難企業(yè) 退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)無(wú)力解決的，可由企業(yè)提出申請(qǐng)，經(jīng)市國(guó)資委審核同意后，向市財(cái)政部門(mén)借款，待企業(yè)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)時(shí)由企業(yè)歸還。 1肺間質(zhì)纖維化 150元。 術(shù)后 1～ 3年，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 3500元。 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶 ： （一）個(gè)人帳戶： 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。 心肌梗塞型冠心病 140元。（治療期最長(zhǎng) 12個(gè)月） 申報(bào)門(mén)診規(guī)定病 鑒定時(shí)間安排表 程序 上半年 下半年 申報(bào)初審 4月 10月 體檢 5月 11月 鑒定、辦證 6月 12月 醫(yī)療服務(wù)管理： （兩個(gè)定點(diǎn)三個(gè)目錄） （一）兩個(gè)定點(diǎn)： 數(shù)量及分布 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 239家 定點(diǎn)零售藥店 638家 目的： 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競(jìng)爭(zhēng) （二）三個(gè)目錄： 藥品目錄：分甲類、乙類及丙類（自費(fèi)） 診療項(xiàng)目：分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn) ： 分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。 辦理退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限須達(dá)到：男 25年，女 20年，不足繳費(fèi)年限要一次補(bǔ)足繳費(fèi)年限，享受退休人員統(tǒng)籌基金支付待遇。 第二部分：生育保險(xiǎn) 一、有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 勞動(dòng)法 人口與計(jì)劃生育法 中國(guó)婦女發(fā)展規(guī)劃綱要 河南省人口與計(jì)劃生育條例 《 勞動(dòng)部關(guān)于發(fā)布企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法的通知 》 （勞部發(fā)[1994]504號(hào)） 《 鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法 》 （鄭政 [2022]22號(hào) ） 《 河南省職工生育保險(xiǎn)辦法 》 （ 2022年河南省人民政府令第 115號(hào) ） 二、統(tǒng)籌層次： 市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)籌 二、籌資原則及比例： （一）原則： 生育保險(xiǎn)：以支定收，收支平衡。 男職工的配偶無(wú)工作單位 ,符合國(guó)家和省計(jì)劃生育規(guī)定生育的 ,從生育保險(xiǎn)基金中支付 一次性生育補(bǔ)助金。 3）以此類推 ,但基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額 最高只能分別增加20220元； 4）中斷繳費(fèi)的 ,中斷繳費(fèi)年限 不得超過(guò) 3年 ,否則 ,再次參保時(shí)連續(xù)繳費(fèi)年限 重新計(jì)算。 （二）明確擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)覆蓋面的措施 一是增加財(cái)政投入。將常見(jiàn)病、多發(fā)病等普通門(mén)診納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，要認(rèn)真進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，提出有效的管理措施。主要內(nèi)容是： ? （ 1）以收定支，確定總量。對(duì)其他一些規(guī)模較小、費(fèi)用不大的醫(yī)院仍然采用事后報(bào)賬、審核支付的服務(wù)項(xiàng)目后付制。 ? 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的選擇，對(duì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，都具有十分重要的作用。根據(jù)醫(yī)保資金的來(lái)源其醫(yī)保體系大致可以分為三個(gè)組成部分： 政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包括 Medicare、 Medicaid、以及現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療，這部分保險(xiǎn)費(fèi)用的部分或全部由政府提供。 個(gè)人投保 沒(méi)有雇主也沒(méi)有資格享受政府計(jì)劃的人可以花錢加入保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。這一規(guī)定將于 2022年生效。如： 《 健康報(bào) 》 2022年 6月 5日標(biāo)題為 《 全民免費(fèi)醫(yī)療的神木版本 》 。 “ 三二一 ” 管理。 （有限責(zé)任政府）。其中，政府對(duì)年收入超過(guò) 20萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò) 25萬(wàn)美元的家庭加征個(gè)人所得稅，稅率從原來(lái)的 %提高至 %。在美國(guó)歷史上，醫(yī)療改革是個(gè)不可輕觸的雷區(qū)。其目標(biāo)人群是那些家庭收入不符合醫(yī)療援助準(zhǔn)入條件但又不能負(fù)擔(dān)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭的兒童。這為解決醫(yī)保經(jīng)辦能力不足的問(wèn)題提供了新思路。這樣做的目的是防止醫(yī)院過(guò)度控制醫(yī)療服務(wù)而損害患者的利益。年終決算時(shí)，由醫(yī)保部門(mén)按總控指標(biāo)與各定點(diǎn)醫(yī)院確定決算比率，實(shí)結(jié)醫(yī)療費(fèi)用。 探索與實(shí)踐 ? 九江市 實(shí)行的是 “ 動(dòng)態(tài)管理，均值結(jié)算，監(jiān)控質(zhì)量，違規(guī)扣罰，重獎(jiǎng)結(jié)余，少補(bǔ)超支 ” 的結(jié)算辦法。針對(duì)這些問(wèn)題，中央的醫(yī)改文件提出要從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障水平。 ? 二、參保率問(wèn)題 ? 職工醫(yī)保（非公有制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)） ? 個(gè)體醫(yī)保 ? 居民醫(yī)保 ? 三、信息系統(tǒng)建設(shè)問(wèn)題 ? 四、滿足基本醫(yī)療需求與控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出相統(tǒng)一的問(wèn)題 ? 醫(yī)療費(fèi)用支出情況 ? 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出的措施 %%%%%%%%%%%%%%2022 2022 2022住院率%%%%%%%%%%%%2022 2022 2022在職住院率%%%%%%%%%%%