【正文】 （ 1）普通門(mén)診：費(fèi)用包干，結(jié)余歸已。正因如此，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家采用了社會(huì)醫(yī)保為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的體系，兼顧公平與效率。 改革核心 高支出、低效率、欠公平是美國(guó)醫(yī)療體系的三大積弊。這是第二次世界大戰(zhàn)遺留下來(lái)的產(chǎn)物。這些政策措施都涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理。 ? 深圳市 針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用不同的費(fèi)用支付辦法。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總量控制、定額結(jié)算計(jì)劃的醫(yī)療行為進(jìn)行考核獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列方法對(duì)每一家醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用： ? 門(mén)診費(fèi)用＝本醫(yī)院門(mén)診人次 同類(lèi)醫(yī)院平均門(mén)診人次費(fèi)用 ? 住院費(fèi)用＝本醫(yī)院住院人次 同類(lèi)醫(yī)院平均床日費(fèi)用 平均住院天數(shù) ? 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用采取后付制，醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)每月末才能由計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)出來(lái)的動(dòng)態(tài)數(shù)值，在結(jié)算期內(nèi)是一個(gè)未知數(shù)。 二是逐步提高政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。 “ 三橫 ” ，即主體層、保底層和補(bǔ)充層。 對(duì)大學(xué)生建立門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌制度。 服務(wù)范圍 生育保險(xiǎn)基金按照項(xiàng)目付費(fèi)方式支付的生育醫(yī)療費(fèi)，參照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后 3日內(nèi)按上述辦法辦理手續(xù)），住院 7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院的視為連續(xù)住院 ? （ 2）定點(diǎn)轉(zhuǎn)定點(diǎn)：住院 3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標(biāo)準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)同急診支付比例。 個(gè)體勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn) （一）范圍和對(duì)象 參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)，未達(dá)到退休年齡的個(gè)體從業(yè)或無(wú)業(yè)人員 有工作單位但單位沒(méi)有辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)老金按時(shí)繳納的從業(yè)人員 （二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道 個(gè)體勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的 6()%籌集。 慢性肺源性心臟病 100元。 急性腦血管病后遺癥 100元。第一部分：社會(huì)保險(xiǎn)法 第二部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 三個(gè)階段 探索階段 建立階段 完善階段 改革的原則： 基本保障 廣泛覆蓋 雙方負(fù)擔(dān) 統(tǒng)帳結(jié)合 屬地管理 籌資 （一） 用人單位繳費(fèi)率為工資總額的 8%， 職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的 2% （二） 退休人員較多的單位要為超過(guò) 30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的 80%一次性繳納過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病 150元。 2血友病 1200元。 （三）享受待遇 不建立個(gè)人帳戶(hù)，一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 ? 上述情況除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個(gè)人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報(bào)送到醫(yī)保中心，次月的 18至 22日領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，與休息日向后順延。 其他待遇 參加生育保險(xiǎn) 1年以上不滿(mǎn) 3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后，在 24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。 住院待遇 鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇一覽表 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 類(lèi)別 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 兩者累計(jì) 1個(gè)自然年度最高支付金額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 統(tǒng)籌基金 支付比例 統(tǒng)籌基金最高支付限額（元） 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（元） 一類(lèi) 300（ 200） 70% 43000 65% 60000 103000 二類(lèi) 600 65% 60% 三類(lèi) 900 60% 55% 建立繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤機(jī)制 1）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的居民 ,連續(xù)繳費(fèi)每滿(mǎn) 3年 ,其住院和門(mén)診規(guī)定病種范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 ,城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 統(tǒng)籌基金最高支付限額在原來(lái)的基礎(chǔ)上 增加 5000元 ,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 基金的最高支付限額在原來(lái)的基礎(chǔ)上 增加 5000元 。三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等制度對(duì)困難群眾參保和個(gè)人負(fù)擔(dān)給予幫助，構(gòu)成保底層；對(duì)于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿(mǎn)足。在認(rèn)真測(cè)算、充分考慮基金承受能力和福利剛性特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高。對(duì)各醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用高出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)30％，醫(yī)院承擔(dān) 70％；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)其 70％。 ? 海南省 是采用總額預(yù)付制的典型代表，并且取得了較好的效果。對(duì)門(mén)診和住院分別使用門(mén)診人次定額、住院床日平均費(fèi)用和住院天數(shù)的付費(fèi)制。醫(yī)保戰(zhàn)線工作人員要從維護(hù)參保人權(quán)益的角度，積極參與各項(xiàng)政策的貫徹落實(shí)，同時(shí)要充分利用這些政策，完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理措施。當(dāng)時(shí)由于工資管制，雇主們通過(guò)提供醫(yī)療保險(xiǎn)做為額外的福利以吸引員工，從而使這一方式逐漸普及。奧巴馬醫(yī)改的核心是實(shí)現(xiàn) “ 全覆蓋 ” 和 “ 低成本 ” ，即通過(guò)適當(dāng)?shù)恼深A(yù)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，改善醫(yī)療體系作為公共產(chǎn)品的公平性；通過(guò)調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，削減不必要開(kāi)支，提高醫(yī)保體系運(yùn)行效率，在實(shí)現(xiàn)低成本的同時(shí)提升效率。奧巴馬力推新醫(yī)改，實(shí)質(zhì)上是在反思和定位政府和市場(chǎng)在醫(yī)保體系中的地位和作用。居民每年最高報(bào) 100元，職工建立個(gè)人賬戶(hù)。 。 醫(yī)改實(shí)質(zhì) 醫(yī)保作為特殊的公共產(chǎn)品，首先要通過(guò)制度安排保證其對(duì)民眾的公平性和適宜性，也要通過(guò)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升質(zhì)量。因此，分析人士認(rèn)為，奧巴馬政府醫(yī)改方案的通過(guò)是 “ 歷史性 ” 的，改寫(xiě)了美國(guó) “ 百年醫(yī)改 ”史。 雇主為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn) 美國(guó)法律規(guī)定，全職雇員超過(guò) 7人的公司，雇主必須為全職雇員及其家屬購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，雇員本身也要負(fù)擔(dān)比較少的一部分費(fèi)用。比如說(shuō)要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診；要加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系；要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；要完善醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機(jī)制等等。其基本要點(diǎn)是：確定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)總量，醫(yī)院超出總量的收入全部上繳，同時(shí)，處以 5倍～ 10倍的罰款；提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)定藥品收入在總收入中的比重。 ? （ 6）考核獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)每一類(lèi)別的醫(yī)院，每月由計(jì)算機(jī)計(jì)算出同類(lèi)醫(yī)院平均門(mén)診、急診人次費(fèi)用，平均住院床日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為動(dòng)態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。有效減輕大病重病患者的負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能。 “ 三縱 ” ，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合，分別覆蓋不同群體，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。 五、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 門(mén)診待遇 一般居民門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶(hù)支付，個(gè)人帳戶(hù)資金用完后由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 ? 不支付范圍： ? 下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付： ? （一）不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的； ? （二）不符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的； ? （三）治療生育合并癥的醫(yī)療費(fèi)用； ? （四）因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費(fèi)用； ? （五）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ? （六）嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用； ? （七）實(shí)施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ? （八）在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ? （九）不屬于生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 ? 轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)與非定點(diǎn)（包括外地）之間 ? （ 1）轉(zhuǎn)外地及非定點(diǎn)： 經(jīng)三類(lèi)或二類(lèi)專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過(guò)兩個(gè)月。 （三）享受待遇 *建立個(gè)人帳戶(hù)：按照上年度退休費(fèi)的 %劃入 *在 住院、門(mén)診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī) 等醫(yī)療費(fèi)用，按照 《 鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 》 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。 1帕金森氏癥 150元。 術(shù)后 3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 2800元。 （三） 個(gè)體勞動(dòng)者按上年度全市職工平均工資的 6（ ） %繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) ， 不建立個(gè)人帳戶(hù) ，取消體檢規(guī)定，六個(gè)月待遇等待區(qū)改為繳費(fèi)慢三個(gè)月后可享受醫(yī)保待遇 。 肝硬化（肝硬化失代償期） 150元。 2慢性丙型肝炎 2022元。 在 住院、門(mén)診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī) 等醫(yī)療費(fèi)用，按照 《 鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 》 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。 （十）不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍情況： ? 出國(guó)或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) ? 交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) ? 因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒