【正文】 一）個(gè)人帳戶： 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 （一）門診醫(yī)療待遇 （二）住院醫(yī)療待遇（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 300元、 600元、 900元）。 超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員每人每年繳費(fèi) 80元，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司最高賠付額為 18萬(wàn)元 ，賠付比例在定點(diǎn)為 90%，在非定點(diǎn)為 85%。 術(shù)后 3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例 75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額 2800元。 心肌梗塞型冠心病 140元。 1慢性心功能不全（心功能 Ⅲ 級(jí)） 100元。 1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 140元。 1帕金森氏癥 150元。（治療期最長(zhǎng) 12個(gè)月） 申報(bào)門診規(guī)定病 鑒定時(shí)間安排表 程序 上半年 下半年 申報(bào)初審 4月 10月 體檢 5月 11月 鑒定、辦證 6月 12月 醫(yī)療服務(wù)管理： （兩個(gè)定點(diǎn)三個(gè)目錄） （一）兩個(gè)定點(diǎn)： 數(shù)量及分布 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 239家 定點(diǎn)零售藥店 638家 目的： 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競(jìng)爭(zhēng) （二）三個(gè)目錄： 藥品目錄：分甲類、乙類及丙類（自費(fèi)） 診療項(xiàng)目：分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn) ： 分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。 為了使參保人員在使用藥品和診療項(xiàng)目方面享有充分的自主權(quán)和知情權(quán)，我市規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用 《 藥品目錄 》 以外的藥品和 “ 乙類目錄 ”藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 市屬國(guó)有（集體）困難企業(yè)的退休人員。 （三）享受待遇 *建立個(gè)人帳戶：按照上年度退休費(fèi)的 %劃入 *在 住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī) 等醫(yī)療費(fèi)用，按照 《 鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 》 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。 辦理退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限須達(dá)到：男 25年，女 20年，不足繳費(fèi)年限要一次補(bǔ)足繳費(fèi)年限，享受退休人員統(tǒng)籌基金支付待遇。 失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 ： 根據(jù)人社部發(fā) [2022]77號(hào) 《 關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知 》 ，鄭人社失業(yè)[2022]5號(hào)規(guī)定，從 2022年 7月 1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，單位和個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人不再享受失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。 ? 急診 ? （ 1）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)：門診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付 80％。 ? 轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)與非定點(diǎn)（包括外地）之間 ? （ 1）轉(zhuǎn)外地及非定點(diǎn)： 經(jīng)三類或二類?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過(guò)兩個(gè)月。 第二部分：生育保險(xiǎn) 一、有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 勞動(dòng)法 人口與計(jì)劃生育法 中國(guó)婦女發(fā)展規(guī)劃綱要 河南省人口與計(jì)劃生育條例 《 勞動(dòng)部關(guān)于發(fā)布企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法的通知 》 （勞部發(fā)[1994]504號(hào)） 《 鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法 》 （鄭政 [2022]22號(hào) ） 《 河南省職工生育保險(xiǎn)辦法 》 （ 2022年河南省人民政府令第 115號(hào) ） 二、統(tǒng)籌層次： 市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)籌 二、籌資原則及比例： （一）原則： 生育保險(xiǎn)：以支定收，收支平衡。） （二）比例： 機(jī)關(guān)及財(cái)政全供事業(yè)單位每月按本單位職工工資總額的 () %繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)。 三、享受生育保險(xiǎn)待遇的條件（同時(shí)具備三個(gè)） （一）所在單位參加生育保險(xiǎn)并按照規(guī)定履行了繳費(fèi)義務(wù)； （二）符合國(guó)家計(jì)劃生育政策； （三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)，或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。 ? 不支付范圍： ? 下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付： ? （一）不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的； ? （二）不符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的； ? （三）治療生育合并癥的醫(yī)療費(fèi)用； ? （四）因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費(fèi)用； ? （五）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ? （六）嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用； ? （七）實(shí)施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ? （八）在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ? （九）不屬于生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 男職工的配偶無(wú)工作單位 ,符合國(guó)家和省計(jì)劃生育規(guī)定生育的 ,從生育保險(xiǎn)基金中支付 一次性生育補(bǔ)助金。 鄭州市城區(qū)全日制在校大中專學(xué)生 。） 農(nóng)民工在鄭上學(xué)子女。 五、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 門診待遇 一般居民門診醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶資金用完后由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 3）以此類推 ,但基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額 最高只能分別增加20220元； 4）中斷繳費(fèi)的 ,中斷繳費(fèi)年限 不得超過(guò) 3年 ,否則 ,再次參保時(shí)連續(xù)繳費(fèi)年限 重新計(jì)算。 但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效期內(nèi) ， 全日制在校大中專學(xué)生放假回原籍及實(shí)習(xí)地發(fā)生的住院費(fèi)用 ， 按本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 。 目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)及實(shí)施中存在的問(wèn)題及思考 ? 一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策完善問(wèn)題 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和實(shí)施循序漸進(jìn) 從無(wú)到有、從少到多、從低到高。 “ 三縱 ” ，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合，分別覆蓋不同群體，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。 （二）明確擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)覆蓋面的措施 一是增加財(cái)政投入。 2022 年全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比原定計(jì)劃提前了一年，并將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。這些政策，增加了制度的靈活性和可選擇性，有利于盡快實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)。有效減輕大病重病患者的負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能。將常見(jiàn)病、多發(fā)病等普通門診納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，要認(rèn)真進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，提出有效的管理措施。針對(duì)部分醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格虛高的情況，提出要鼓勵(lì)地方積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用。 三是建立醫(yī)?；鹩行褂煤惋L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。對(duì)每一類別的醫(yī)院，每月由計(jì)算機(jī)計(jì)算出同類醫(yī)院平均門診、急診人次費(fèi)用，平均住院床日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為動(dòng)態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。主要內(nèi)容是： ? （ 1）以收定支，確定總量。 ? （ 3）把定額結(jié)算與總量控制結(jié)合起來(lái)。平時(shí)按醫(yī)院當(dāng)年總控指標(biāo)的一定比例撥付，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用達(dá)到總量指標(biāo)時(shí)，停止預(yù)算撥款，年終統(tǒng)一決算。 ? （ 6）考核獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)其他一些規(guī)模較小、費(fèi)用不大的醫(yī)院仍然采用事后報(bào)賬、審核支付的服務(wù)項(xiàng)目后付制。共濟(jì)賬戶醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算每年一定，按月結(jié)算，年終決算。規(guī)定醫(yī)院必須完成基本的醫(yī)療業(yè)務(wù)量，對(duì)執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)過(guò)程中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)行十項(xiàng)三級(jí)百分制考核，直接與醫(yī)院費(fèi)用預(yù)算資金兌現(xiàn)掛鉤。其基本要點(diǎn)是：確定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)總量，醫(yī)院超出總量的收入全部上繳，同時(shí)，處以 5倍～ 10倍的罰款；提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)定藥品收入在總收入中的比重。 ? 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的選擇，對(duì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，都具有十分重要的作用。要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算的辦法。 四是探索管理服務(wù)的新途徑。比如說(shuō)要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診；要加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系；要推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；要完善醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機(jī)制等等。根據(jù)醫(yī)保資金的來(lái)源其醫(yī)保體系大致可以分為三個(gè)組成部分： 政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包括 Medicare、 Medicaid、以及現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療，這部分保險(xiǎn)費(fèi)用的部分或全部由政府提供。 Medicare目前承擔(dān)了大約 4400萬(wàn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)，隨著二次大戰(zhàn)后嬰兒潮中出生的人步入老年，估計(jì)在 25年后美國(guó)享受這一保險(xiǎn)計(jì)劃的人將上升至 7700萬(wàn)人。 ③ CHIP：聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。 雇主為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn) 美國(guó)法律規(guī)定，全職雇員超過(guò) 7人