【正文】 R－ 211 第四代 Cefepime Maxipime 頭孢吡肟 頭孢吡肟 Cefpirome 頭孢匹羅 HR－ 810 (續(xù)前表） 14 注射用第一代頭孢菌素，在國內最常應用的、進入國家基本藥物目錄的只有頭孢唑林一種，國內應用的還有頭孢拉定，頭孢特唑近年在國內上市，頭孢硫脒在近年來由地標上升為國標，頭孢噻吩現(xiàn)已很少應用。 口服頭孢菌素類 ，包括口服頭孢烯（現(xiàn)在有三代）和碳頭孢烯（現(xiàn)在只有一代）。 10 三、按抗菌譜分類 頭孢菌素可分為中譜頭孢菌素包括第一、二代頭孢菌素和廣譜頭孢菌素，包括第三、四代頭孢菌素。 9 二、按給藥途徑分類 注射用頭孢菌素類，用于重癥感染，發(fā)展為 4代。 7 （二） β 內酰胺類： 頭孢菌素類抗生素 一、按化學結構分類 頭孢菌素類抗生素按化學結構可分為兩類： 頭孢烯和碳頭孢烯主要抗需氧菌 頭霉烯和氧頭霉烯 抗需氧菌和厭氧菌 8 在 《 國家基本藥物目錄 》 和 《 國家醫(yī)保目錄 》 的頭孢菌素，只按分代來進行分類。 6 2）哌拉西林 /他唑巴坦的臨床適應癥 適用于因產 β－內酰胺酶而對哌拉西林耐藥、但對本品敏感的腸球菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、葡萄球菌屬和擬桿菌屬等細菌所致的中、重度感染：下呼吸道感染；腹腔和盆腔感染；單純或復雜性尿路感染；皮膚、軟組織感染。 概 述 4 （一） β 內酰胺類：青霉素 類 一、 臨床常用的青霉素類抗生素的分類 抗菌譜分類 亞 分 代 代表性藥物 天然青霉素 不耐酶 青霉素 G 窄譜青霉素 耐酶青霉素（異惡唑） 氯唑西林 氨芐西林 中譜青霉素 不耐酶 氨基青霉素 阿莫西林 羧基青霉素 替卡西林 廣譜青霉素 不耐酶 抗銅綠假單胞菌 酰脲基青霉素類 哌拉西林 阿莫西林 / 克拉維酸鉀 廣譜青霉素 含酶抑制劑 復方 哌拉西林 / 三唑巴坦 5 復方制劑的臨床適應癥 1）阿莫西林 /克拉維酸鉀 適用于產 β 內酰胺酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致的下呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎；產 β內酰胺酶金葡菌和產酶腸桿菌科細菌所致的尿路和皮膚軟組織感染等；亦可用于腸球菌所致的輕、中度感染。1 抗菌藥臨床藥學的新進展 北京友誼醫(yī)院 王汝龍 2 內容提要 （ I）類別和品種的選擇 （ Ⅱ ）給藥方案的選擇 （ III ）聯(lián)用方案的選擇 3 Ⅰ 、類別和品種的選擇 一、類別選擇的重要意義 類別是選擇藥物的總綱領 ,只有分清類別 ,把握類別的共性特征 ,才能奠定合理選藥的理論基礎 . 目前 《 國家基本藥物目錄 》 ， 《 國家醫(yī)保目錄 》 ，以及我國 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 的抗菌藥，都應用化學結構分類，可見掌握抗菌藥的化學結構分類的重要性。 二、品種選擇 合理選用抗菌藥在掌握類別共性特征的基礎上，分清品種之間個性特征差別，并應根據(jù)各種臨床指南來進行選擇?？诜o藥用于上述感染的輕癥患者；靜脈給藥用于上述感染的較重患者，還可用于敏感菌所致的腹腔、盆腔感染。本品用于銅綠假單胞菌嚴重感染時，應聯(lián)合氨基糖苷類等其他抗銅綠假單胞菌藥物。由于頭霉烯具有抗需氧菌和厭氧菌雙重特性，有的文獻將頭霉烯列為非典型 β內酰胺或其他 β內酰胺中。 重癥感染、病情好轉后的口服頭孢菌素類 ，用于輕、中度感染或序貫治療，發(fā)展為 3代。 11 四、按抗菌作用分類 頭孢菌素類根據(jù)抗菌譜 、 抗菌活性 、 對 β－內酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性等 ， 目前分為四代： 注射用頭孢菌素 ， 包括： ① 注射用頭孢烯 ，目前有四代 ② 注射用頭霉素 ， 現(xiàn)在有三代 （ 包括氧頭孢烯類 ） 。 12 臨床應用的注射用頭孢烯類的分類 外文名 中文名 第一代 一般名 商品名 一般名 商品名 Cefazolin Cefamezin 頭孢唑啉 先鋒霉素 5號 Cefradine Velosef A 頭孢拉定 先鋒霉素 6號 第二代 Cefotiam Pansporin 頭孢替安 頭孢噻乙胺唑 Cefuroxime Zinacef 頭孢呋新 呋肟頭孢菌素 Cefamandole Mandol 頭孢孟多 羥芐四唑頭孢菌素 Cefonicid 頭孢尼西 13 第三代 Cefotaxime Claforan 頭孢噻肟 氨噻肟頭孢菌 Cefmenoxime Bestcall 頭孢甲肟 氨噻肟唑頭孢菌 Cefoperazone Cefobid 頭孢哌酮 先鋒必 Ceftizoxime Epocelin 頭孢唑肟 益保世靈 Ceftazidime Fortum 頭孢他啶 復達欣 Ceftriaxone Rocephin 頭孢曲松 菌必治 Cefodizime Kenicef。 五、注射用第一代頭孢菌素 15 注射用第一代頭孢菌素屬于中譜頭孢菌素，主要應用于革蘭陽性菌感染，包括產酶耐藥的革蘭陽性菌感染。頭孢唑林常用于預防手術后切口感染。 17 已經上市的注射用第二代頭孢菌素主要包括 3個品種 ， 即頭孢孟多 、 頭孢替安和頭孢呋辛 。 六、注射用第二代頭孢菌素 18 以頭孢呋辛為代表的注射用第二代頭孢菌素保留了注射用第一代頭孢菌素的抗革蘭陽性菌活性，并增加了抗革蘭陰性菌的活性，特別是其抗流感嗜血桿菌較第一代為優(yōu)。 七、注射用第三代頭孢菌素類 20 注射用第三代頭孢的分類 分類 藥名 頭孢噻肟 頭孢唑肟 短效 頭孢甲肟 頭孢曲松 氨噻肟 第三代頭孢 長效 頭孢地嗪 钅翁 基 頭孢他啶 對假單胞菌有效的第三代頭孢 ?；? 頭孢哌酮 21 1） 第三代氨噻肟類頭孢烯的適應癥 在臨床應用的劑量條件下，抗需氧菌的革蘭陽性和陰性比較平衡，但對脆弱類桿菌和綠膿假單胞菌效果差。 氨噻肟頭孢烯 22 2）氨噻肟第三代頭孢的品種選擇 在致病菌或藥敏結果未知時的經驗治療及其他 11種適應征中的調整建議為： 由首選頭孢曲松或頭孢噻肟改為首選頭孢曲松，次選頭孢噻肟。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。 24 對銅綠假單胞菌有效的注射用 第三代頭孢菌素 對銅綠假單胞菌有效的注射用第三代頭孢菌素主要有頭孢他啶和頭孢哌酮。 25 第三代頭孢烯對超廣譜酶（ ESBL）不穩(wěn)定，如對大腸桿菌和克雷伯菌等產ESBL株不敏感，同時第三代頭孢烯對染色體介導的 I類酶（ Ampc酶）不穩(wěn)定，如對枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌產 Ampc酶菌等不敏感。 適用于敏感菌所致中重度肺炎中性粒細胞缺乏患者發(fā)熱后經驗治療，尿路感染、皮膚軟組織感染等，血液感染、腹腔及盆腔感染（聯(lián)用甲硝唑），以及青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染。 29 頭孢哌酮／舒巴坦 適用于對頭孢哌酮耐藥但對本品敏感細菌所致的支氣管擴張合并細菌感染、肺炎、肺膿腫、膿胸等；腎盂腎炎及復雜性尿路感染；膽囊炎、膽管炎、肝膿腫和腹腔感染等；血流感染、感染性心內膜炎；燒傷、創(chuàng)傷或外科傷口繼發(fā)皮膚軟組織感染；骨、關節(jié)感染；盆腔感染、子宮內膜炎等。 十、含酶抑制劑的頭孢菌素的復方 30 碳青霉烯類抗生素 N HC NC H 3C H 3NOO HC O O HSC H 3（三） β 內酰胺類： 31 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有 更耐酶 的特點 ， 特別是對革蘭陰性菌產生的絲氨酸酶 ，具有穩(wěn)定性強而且是有效的酶抑制劑 ， 所以對革蘭陰性菌產生的 AmpC酶 （ Bush1組酶 ）和超廣譜酶 （ ESBL） 等絲氨酸酶都很穩(wěn)定 ，且與一般典型 β內酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 。 對需氧菌和厭氧菌具有雙重的廣譜作用 ， 主要抗陰