【正文】 R－ 211 第四代 Cefepime Maxipime 頭孢吡肟 頭孢吡肟 Cefpirome 頭孢匹羅 HR－ 810 (續(xù)前表） 14 注射用第一代頭孢菌素，在國(guó)內(nèi)最常應(yīng)用的、進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄的只有頭孢唑林一種，國(guó)內(nèi)應(yīng)用的還有頭孢拉定，頭孢特唑近年在國(guó)內(nèi)上市，頭孢硫脒在近年來(lái)由地標(biāo)上升為國(guó)標(biāo)，頭孢噻吩現(xiàn)已很少應(yīng)用。 口服頭孢菌素類(lèi) ，包括口服頭孢烯（現(xiàn)在有三代）和碳頭孢烯（現(xiàn)在只有一代）。 10 三、按抗菌譜分類(lèi) 頭孢菌素可分為中譜頭孢菌素包括第一、二代頭孢菌素和廣譜頭孢菌素，包括第三、四代頭孢菌素。 9 二、按給藥途徑分類(lèi) 注射用頭孢菌素類(lèi)，用于重癥感染，發(fā)展為 4代。 7 （二） β 內(nèi)酰胺類(lèi)： 頭孢菌素類(lèi)抗生素 一、按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)抗生素按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩類(lèi)： 頭孢烯和碳頭孢烯主要抗需氧菌 頭霉烯和氧頭霉烯 抗需氧菌和厭氧菌 8 在 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 和 《 國(guó)家醫(yī)保目錄 》 的頭孢菌素，只按分代來(lái)進(jìn)行分類(lèi)。 6 2）哌拉西林 /他唑巴坦的臨床適應(yīng)癥 適用于因產(chǎn) β－內(nèi)酰胺酶而對(duì)哌拉西林耐藥、但對(duì)本品敏感的腸球菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、葡萄球菌屬和擬桿菌屬等細(xì)菌所致的中、重度感染：下呼吸道感染；腹腔和盆腔感染；單純或復(fù)雜性尿路感染；皮膚、軟組織感染。 概 述 4 （一） β 內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素 類(lèi) 一、 臨床常用的青霉素類(lèi)抗生素的分類(lèi) 抗菌譜分類(lèi) 亞 分 代 代表性藥物 天然青霉素 不耐酶 青霉素 G 窄譜青霉素 耐酶青霉素（異惡唑） 氯唑西林 氨芐西林 中譜青霉素 不耐酶 氨基青霉素 阿莫西林 羧基青霉素 替卡西林 廣譜青霉素 不耐酶 抗銅綠假單胞菌 酰脲基青霉素類(lèi) 哌拉西林 阿莫西林 / 克拉維酸鉀 廣譜青霉素 含酶抑制劑 復(fù)方 哌拉西林 / 三唑巴坦 5 復(fù)方制劑的臨床適應(yīng)癥 1）阿莫西林 /克拉維酸鉀 適用于產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致的下呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎；產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶金葡菌和產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌所致的尿路和皮膚軟組織感染等；亦可用于腸球菌所致的輕、中度感染。1 抗菌藥臨床藥學(xué)的新進(jìn)展 北京友誼醫(yī)院 王汝龍 2 內(nèi)容提要 （ I）類(lèi)別和品種的選擇 （ Ⅱ ）給藥方案的選擇 （ III ）聯(lián)用方案的選擇 3 Ⅰ 、類(lèi)別和品種的選擇 一、類(lèi)別選擇的重要意義 類(lèi)別是選擇藥物的總綱領(lǐng) ,只有分清類(lèi)別 ,把握類(lèi)別的共性特征 ,才能奠定合理選藥的理論基礎(chǔ) . 目前 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 ， 《 國(guó)家醫(yī)保目錄 》 ，以及我國(guó) 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 的抗菌藥，都應(yīng)用化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)，可見(jiàn)掌握抗菌藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)的重要性。 二、品種選擇 合理選用抗菌藥在掌握類(lèi)別共性特征的基礎(chǔ)上，分清品種之間個(gè)性特征差別，并應(yīng)根據(jù)各種臨床指南來(lái)進(jìn)行選擇?？诜o藥用于上述感染的輕癥患者；靜脈給藥用于上述感染的較重患者，還可用于敏感菌所致的腹腔、盆腔感染。本品用于銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)等其他抗銅綠假單胞菌藥物。由于頭霉烯具有抗需氧菌和厭氧菌雙重特性，有的文獻(xiàn)將頭霉烯列為非典型 β內(nèi)酰胺或其他 β內(nèi)酰胺中。 重癥感染、病情好轉(zhuǎn)后的口服頭孢菌素類(lèi) ，用于輕、中度感染或序貫治療，發(fā)展為 3代。 11 四、按抗菌作用分類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)根據(jù)抗菌譜 、 抗菌活性 、 對(duì) β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性等 ， 目前分為四代： 注射用頭孢菌素 ， 包括： ① 注射用頭孢烯 ，目前有四代 ② 注射用頭霉素 ， 現(xiàn)在有三代 （ 包括氧頭孢烯類(lèi) ） 。 12 臨床應(yīng)用的注射用頭孢烯類(lèi)的分類(lèi) 外文名 中文名 第一代 一般名 商品名 一般名 商品名 Cefazolin Cefamezin 頭孢唑啉 先鋒霉素 5號(hào) Cefradine Velosef A 頭孢拉定 先鋒霉素 6號(hào) 第二代 Cefotiam Pansporin 頭孢替安 頭孢噻乙胺唑 Cefuroxime Zinacef 頭孢呋新 呋肟頭孢菌素 Cefamandole Mandol 頭孢孟多 羥芐四唑頭孢菌素 Cefonicid 頭孢尼西 13 第三代 Cefotaxime Claforan 頭孢噻肟 氨噻肟頭孢菌 Cefmenoxime Bestcall 頭孢甲肟 氨噻肟唑頭孢菌 Cefoperazone Cefobid 頭孢哌酮 先鋒必 Ceftizoxime Epocelin 頭孢唑肟 益保世靈 Ceftazidime Fortum 頭孢他啶 復(fù)達(dá)欣 Ceftriaxone Rocephin 頭孢曲松 菌必治 Cefodizime Kenicef。 五、注射用第一代頭孢菌素 15 注射用第一代頭孢菌素屬于中譜頭孢菌素，主要應(yīng)用于革蘭陽(yáng)性菌感染，包括產(chǎn)酶耐藥的革蘭陽(yáng)性菌感染。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 17 已經(jīng)上市的注射用第二代頭孢菌素主要包括 3個(gè)品種 ， 即頭孢孟多 、 頭孢替安和頭孢呋辛 。 六、注射用第二代頭孢菌素 18 以頭孢呋辛為代表的注射用第二代頭孢菌素保留了注射用第一代頭孢菌素的抗革蘭陽(yáng)性菌活性，并增加了抗革蘭陰性菌的活性，特別是其抗流感嗜血桿菌較第一代為優(yōu)。 七、注射用第三代頭孢菌素類(lèi) 20 注射用第三代頭孢的分類(lèi) 分類(lèi) 藥名 頭孢噻肟 頭孢唑肟 短效 頭孢甲肟 頭孢曲松 氨噻肟 第三代頭孢 長(zhǎng)效 頭孢地嗪 钅翁 基 頭孢他啶 對(duì)假單胞菌有效的第三代頭孢 酰基 頭孢哌酮 21 1） 第三代氨噻肟類(lèi)頭孢烯的適應(yīng)癥 在臨床應(yīng)用的劑量條件下，抗需氧菌的革蘭陽(yáng)性和陰性比較平衡，但對(duì)脆弱類(lèi)桿菌和綠膿假單胞菌效果差。 氨噻肟頭孢烯 22 2）氨噻肟第三代頭孢的品種選擇 在致病菌或藥敏結(jié)果未知時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療及其他 11種適應(yīng)征中的調(diào)整建議為： 由首選頭孢曲松或頭孢噻肟改為首選頭孢曲松，次選頭孢噻肟。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。 24 對(duì)銅綠假單胞菌有效的注射用 第三代頭孢菌素 對(duì)銅綠假單胞菌有效的注射用第三代頭孢菌素主要有頭孢他啶和頭孢哌酮。 25 第三代頭孢烯對(duì)超廣譜酶（ ESBL）不穩(wěn)定，如對(duì)大腸桿菌和克雷伯菌等產(chǎn)ESBL株不敏感，同時(shí)第三代頭孢烯對(duì)染色體介導(dǎo)的 I類(lèi)酶（ Ampc酶）不穩(wěn)定，如對(duì)枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌產(chǎn) Ampc酶菌等不敏感。 適用于敏感菌所致中重度肺炎中性粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱后經(jīng)驗(yàn)治療，尿路感染、皮膚軟組織感染等，血液感染、腹腔及盆腔感染（聯(lián)用甲硝唑），以及青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染。 29 頭孢哌酮／舒巴坦 適用于對(duì)頭孢哌酮耐藥但對(duì)本品敏感細(xì)菌所致的支氣管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染、肺炎、肺膿腫、膿胸等；腎盂腎炎及復(fù)雜性尿路感染；膽囊炎、膽管炎、肝膿腫和腹腔感染等；血流感染、感染性心內(nèi)膜炎；燒傷、創(chuàng)傷或外科傷口繼發(fā)皮膚軟組織感染；骨、關(guān)節(jié)感染；盆腔感染、子宮內(nèi)膜炎等。 十、含酶抑制劑的頭孢菌素的復(fù)方 30 碳青霉烯類(lèi)抗生素 N HC NC H 3C H 3NOO HC O O HSC H 3（三） β 內(nèi)酰胺類(lèi)： 31 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有 更耐酶 的特點(diǎn) ， 特別是對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的絲氨酸酶 ，具有穩(wěn)定性強(qiáng)而且是有效的酶抑制劑 ， 所以對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的 AmpC酶 （ Bush1組酶 ）和超廣譜酶 （ ESBL） 等絲氨酸酶都很穩(wěn)定 ，且與一般典型 β內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 。 對(duì)需氧菌和厭氧菌具有雙重的廣譜作用 ， 主要抗陰