【正文】 掌握臨床常見酸堿平衡失常的判斷方法 l 掌握酸堿平衡失常的治療原則 2 酸堿平衡紊亂 ?概述 – 血?dú)馀c酸堿平衡 – 正常酸堿的來源及調(diào)節(jié) – 酸堿平衡紊亂的分類 ?反映酸堿平衡常用指標(biāo) ?單純型酸堿平衡紊亂 ?混合型酸堿平衡紊亂 ?酸堿平衡紊亂的診斷及治療 3 ? 血?dú)? ?廣義：血液中的全部氣體 ， O N CO2及氬氣等稀有氣體 。 ? 狹義：與人體氣體交換有關(guān)的或呼吸有關(guān)的具有重要生理意義的 O2與 CO2。 ? 血?dú)鉁y(cè)定的結(jié)果與解釋主要與通氣 、 通氣與血流分布 、 氣體彌散等所謂肺功能、 組織代謝 、 氣體交換 、 血液氧合 、 緩沖作用的程度和循環(huán)狀況相聯(lián)系 。腎每天排出 50150ml一當(dāng)量酸，肺相應(yīng)排出約 200400升 CO2。 但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化 ， 原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理 ，包括緩沖 、 肺和腎的調(diào)節(jié) 。 ? 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血液緩沖 HHbKHb?HCO HPO42 、 Pr、 KHb—— 緩沖堿（ BB） 13 概述 (1) ? 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血液緩沖 ㈠碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) （ HCO3/H2CO3） 占全血總緩沖能力 53% ? CO2運(yùn)輸形式：物理溶解 、 化學(xué)結(jié)合 、 與紅細(xì)胞內(nèi)的 Hb結(jié)合 （ HbCO2） ? 緩沖機(jī)理： H++HCO3 H2CO3 HbO2 HHbO2 Hb HHb ? 肺緩沖： 肺通過呼出、保留 CO2來調(diào) 節(jié)血漿 H2CO3的含量，維持血液 PH穩(wěn)定。 概述(1) 16 17 肺緩沖： ? 受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控 延髓呼吸中樞 肺呼吸速度 排出 CO2 PH穩(wěn)定 ? CO2濃度刺激呼吸中樞的作用不是無限的 ， 當(dāng) PCO265mmHg時(shí)可抑制呼吸中樞， 出現(xiàn) CO2麻醉狀態(tài) 。 反饋 概述 (1) ? 腎調(diào)節(jié) 排酸保堿 特點(diǎn) 作用慢、強(qiáng)、持久； 排酸（固定酸）保堿作用重要。 18 途徑一： 重吸收尿中 NaHCO3— H+Na + 交換 HCO3 － Na+ HCO3 － H2O H+ OH－ H+ H2CO3 H2O CO2 CA CO2 HCO3 － CA HCO3 － K+ K+ Na+ Na+ 近端腎單位 19 靜脈血 腎小管上皮細(xì)胞 腎小管 途徑二： 重吸收 NaHCO3 ，酸化尿液 HPO4 － Na+2 HPO4 － H2O H+ OH－ H+ H2PO4－ CO2 HCO3 － CA HCO3 － K+ K+ Na+ Na+ 遠(yuǎn)端腎單位 20 靜脈血 腎小管上皮細(xì)胞 腎小管 集合管上皮細(xì)胞 (閏細(xì)胞） 管腔膜 基側(cè)膜 腎小管腔 管周 毛細(xì)血管 H2O OH+CO2 HCO3 CA Cl H+ATP 酶 H+ H+ HCO3 H2CO3 H2O+CO2 遠(yuǎn)端腎單位 21 集合管上皮細(xì)胞 (閏細(xì)胞） 管腔膜 基側(cè)膜 腎小管腔 管周 毛細(xì)血管 H2O OH+CO2 HCO3 CA Cl H+ATP 酶 H+ H+ HPO42 H2PO4 遠(yuǎn)端腎單位 22 途徑三： 排 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3 （主要發(fā)生在近曲小管） NH4+ glutamine NH4+ Na+ HCO3 － HCO3 － K+ K+ Na+ Na+ H2O H+ OH－ Na+ H+ NH3 CO2 23 腎小管 ? 細(xì)胞緩沖 RBC 肌細(xì)胞 2H+ K+Na+ 概述 (1) HCO3 Cl 特點(diǎn) 反應(yīng)較慢、緩沖能力強(qiáng)、 常引起血漿離子濃度變化 24 ? 骨骼組織 —— 鈣鹽 ? 內(nèi)分泌腺 —— 腎上腺皮質(zhì)激素 概述 (1) 25 ?血漿中陰陽離子總量相等 ， 呈電中性 ?HCO3是緩沖堿的主要成分 ， 又作為陰離子參與電解質(zhì)平衡 概述 (1) 26 Na+ 142 Cl 101 HCO3 24 Pr 17 K+ 11 Ca2+ Mg2+ 153 153 BB 27 ? K+、 Na+、 H+在腎臟的交換與酸堿平衡 ? 腎遠(yuǎn)曲小管有強(qiáng)大的排 K+吸 Na+作用， 在排 H+的同時(shí)回收 HCO3。 28 ? K+變化與酸堿平衡 ? 低 K+ 堿中毒 。 ② 細(xì)胞內(nèi) K+外移 （ H+K+交換 ） 。 29 ? K+變化與酸堿平衡 ? 高 K+ 酸中毒 。 ② 細(xì)胞外 K+內(nèi)移 （ H+K+交換 ） 。 ① 血液濃縮 、 服用 NH4Cl、 稀 HCl或靜滴NH4Cl、 CaCl2可致血中 H+與 Cl增加 ， H+直接消耗 HCO3 –。 31 ? Cl變化與酸堿平衡 ? 低 Cl 堿中毒 。 ② Cl降低時(shí) ， 機(jī)體必然升高 HCO3–來保持陰離子水平以維持電中性 。 缺陷：不能區(qū)分代謝性、呼吸性 pH耐受范圍： ～ 34 不能同時(shí)存在 血液 pH的確定 [ H2CO3 ] [ HCO3 ] － pH = pKa + log = + log 24 (mmol/L) = + log 20 1 = + = H2CO3 HCO3 － pH ∝ HendersonHasselbalch公式 35 HendersonHasselbalch公式 1. 只要維持 [HCO3]/α?PaCO2為 20/1, pH可維持正常 2. HCO3取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為 代謝分量，由腎調(diào)節(jié)。故又稱為肺 腎相關(guān)或代謝分量 呼吸分量相關(guān)方程式 3. 現(xiàn)代血?dú)夥治隹商峁┖芏鄥?shù) ， 但實(shí)際上直接測(cè)得的參數(shù)僅為 pH與 PCO2兩項(xiàng) ， 其余均由該公式推算而得 36 l PH受體溫的影響，一般溫度每升降 1 ℃， PH變化 。 l 校正公式： T PH=測(cè)定 PH（ 37 ℃ 下） +（ 37 ℃ —病人體溫） 37 l 例 1， 某患者體溫 41 ℃ ， 測(cè)定 PH ，求實(shí)體溫下的 PH？ 41 ℃ PH=+（ 37—41） = l 例 2， 某患者在低溫麻醉下手術(shù) ， 測(cè) PH時(shí)的體溫是 30 ℃ ， 測(cè)得 ， 求 30 ℃時(shí)的實(shí)際體溫 PH？ 30 ℃ PH=+（ 37—30） = 38 l 常用指標(biāo) 2. PaCO2 物理溶解的 CO2產(chǎn)生的壓力 正常值 35～ 45 mmHg 意義 CO2彌散速度很快，反映 呼吸性 因素 45 mmHg: CO2 潴留 原發(fā)性 呼酸 繼發(fā)性 代償后 代堿 35 mmHg: CO2 不足 原發(fā)性 呼堿 繼發(fā)性 代償后 代酸 39 通氣不足 通氣過度 40 ? 靜脈血較動(dòng)脈血高