【正文】 ）2天后再停用肝素。,口服(kǒufow249。,低分子量肝素(ɡān s249。,與普通(pǔtōng)肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。,第七十四頁，共一百二十一頁。nɡ)的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。o)方法,常用(ch225。,普通肝素抗凝治療(zh236。tā)急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。,第七十二頁，共一百二十一頁。nɡ y242。ngqī)治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,+,PE抗凝治療方案,第七十一頁，共一百二十一頁。iy237。,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 3.0),≥ 3 月,LMWH or UFH 或磺達肝癸,至少(zh236。li225。（1A） 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧hěn)過程中即應開始抗凝治療。o),第六十九頁，共一百二十一頁。o)：抗凝治療(zh236。,PE治療(zh236。,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少(jiǎnshǎo)死亡及再發(fā)栓塞事件。tǒng)損傷或腫瘤 3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷 近一月內胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠(r232。x236。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險,第六十七頁，共一百二十一頁。)1224小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持1224小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時 rtPA ： 100mg靜點2小時 或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(yōush236。)及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持(w233。,溶栓藥物(y224。)內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。li225。 (IIIB),第六十五頁，共一百二十一頁。(IIbB) 對于一些(yīxiē)中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治療。(IIbC) 導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。o),2008年溶栓建議 心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。o)：溶栓治療(zh236。,PE治療(zh236。nhu225。,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIaB） 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)； 擴容治療會加重右室擴大，減低(jiǎndī)心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。nhu225。nzh242。o)：一般處理,重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化 防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解(huǎn jiě)焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,第六十二頁，共一百二十一頁。,PE治療(zh236。o),一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術 經(jīng)靜脈導管(dǎoguǎn)破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗(shīb224。,PE治療(zh236。,急性肺栓塞可分為三類(sān l232。,2008年急性肺栓塞危險分層 早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌(xīnjī)損傷 （休克或低血壓） 高危 + a a 溶栓或栓子切除術 (15%) 中危 － + + (3％15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治療,非高危,a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌(xīnjī)損傷情況。 急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。ngt224。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。) 心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,第五十六頁，共一百二十一頁。)以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。 非大面積肺栓塞（nonmassive PTE)：不符合(fng)肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。,2000年ESC急性(j237。,降主動脈瘤破裂 夾層(jiāc233。ngx236。n)意見,根據(jù)危險分層和臨床可能性，選擇適當?shù)脑\斷方法，針對不同的檢測結果做出診斷。)） 低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強MDCT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強MDCT 不治療 治療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,第五十三頁，共一百二十一頁。n)策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,第五十二頁，共一百二十一頁。shuān)向舌葉延伸,第五十一頁，共一百二十一頁。shuān),第五十頁，共一百二十一頁。,第四十九頁，共一百二十一頁。ozh236。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導 II導 III導,第四十七頁，共一百二十一頁。,肺栓塞診斷(zhěndu224。guǎn)超聲多普勒檢查 放射性核素或X線靜脈造影,求因,尋找誘發(fā)因素(yīn s249。nɡ),MRPA,有創(chuàng)檢查,用于碘造影劑過敏者,直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征 間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張,第四十四頁，共一百二十一頁。o)： 3.磁共振顯像： 4.肺動脈造影：,CTPA 最常用(ch225。,確診(qu232。)價值,低氧，低碳酸血癥；部分正常,肺動脈阻塞征： 區(qū)域性肺血管紋理改變 肺動脈高壓征及右心臟擴大征： 肺組織繼發(fā)改變： 尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。zhī)深靜脈超聲：,排除(p225。,診 斷,初步(chūb249。) + 癥狀體征 初步檢查,有無(yǒu w,臨床表現(xiàn) + 初步檢查(jiǎnch225。,Geneva評分(p237。,加拿大wells評分(p237。n)PE，但應高度懷疑急性肺栓塞 對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。,臨床可能性評分(p237。,肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性 要善于結合高危因素從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 ——腦中有“弦” 需及時行輔助檢查(jiǎnch225。nɡ)過程與結果的因素：,栓子的大小和數(shù)量 無癥狀 多發(fā)栓子的遞次 栓塞間隔 導致(dǎozh236。,影響臨床(l237。ngm224。o)或腫脹加重 約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征,第三十五頁，共一百二十一頁。zhī)DVT的癥狀和體征,主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞(p237。)（多低熱），呼吸變快， 心率增加，血壓變化、紫紺等,哮鳴音和（或）濕羅音， 肺不張 胸腔(xiōngqiāng)積液,頸靜脈充盈、搏動 P2亢進及其它病理性雜音,第三十四頁，共一百二十一頁。i)壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐 其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,第三十三頁，共一百二十一頁。ng) ——非特異性，務需提高警惕,呼吸困難 / 氣促 / 勞力性氣促 胸 痛 咯 血 暈 厥 休 克肘靜脈(j236。,癥狀(zh232。ngl236。qi225。 在高危人群中識別可疑征象至關重要,第三十一頁，共一百二十一頁。n)出現(xiàn)可疑征象，一定要給予重視，進入肺栓塞診斷程序。 為什么多發(fā)而少見？為什么漏診率高？誤診率高？ 因為無臨床特異性 我們怎么識別？該有怎樣的臨床思維？ 又回到了VTE觀 對高危人群(r233。n chu225。u zhěn)率、高誤診率 ——所以及時準確的診斷，規(guī)范化治療至關重要,第三十頁，共一百二十一頁。,PTE 的特點(t232。)的“殺手”！?。?The 7th ACCP Guideline, Chest 2004。,VTE是沉寂(ch233。,死亡率高 對51645例住院患者的研究表明PE發(fā)生率為1%；1 對19711995年12項住院死亡者常規(guī)