【正文】 7%的死亡與肺栓塞（PE）有關(guān) 2/3死亡于發(fā)病12小時(shí)(xiǎosh237。)內(nèi) 發(fā)病隱匿 80% PE患者起病時(shí)無臨床癥狀3 ； 尸解證實(shí)的 PE中70%為臨床醫(yī)生漏診； PE發(fā)生后存活1小時(shí)者中僅29%得到診斷 得到診斷/治療者中92%可存活，8%死亡。,VTE是沉寂(ch233。nj236。)的“殺手”！??！,The 7th ACCP Guideline, Chest 2004。 126:338s,第二十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,PTE 的特點(diǎn)(t232。diǎn),高發(fā)病率 高病死率 高致殘率 多發(fā)而少見 ——根源： 高漏診(l242。u zhěn)率、高誤診率 ——所以及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，規(guī)范化治療至關(guān)重要,第三十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,DVT 和PE 常常是臨床(l237。n chu225。nɡ)靜寂的,從上面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出：識(shí)別不識(shí)別，診斷不診斷，干預(yù)不干預(yù)，結(jié)果是截然不同的。 為什么多發(fā)而少見？為什么漏診率高？誤診率高？ 因?yàn)闊o臨床特異性 我們?cè)趺醋R(shí)別？該有怎樣的臨床思維？ 又回到了VTE觀 對(duì)高危人群(r233。nqn)出現(xiàn)可疑征象，一定要給予重視，進(jìn)入肺栓塞診斷程序。 就是說：在重要的、比較多發(fā)的、但臨床癥狀并不突出的疾病，必然要采取這種診斷策略。 在高危人群中識(shí)別可疑征象至關(guān)重要,第三十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,冰山一角 如何， 我們能感知冰山的存在？ 如何， 我們能規(guī)避冰山的撞擊？ 那就是提前(t237。qi225。n)做好功課， 了解ＶＴＥ的危險(xiǎn)因素 加強(qiáng)預(yù)防和識(shí)別 ＤＶＴ和ＰＴＥ的意識(shí),約80% DVT病例(b236。ngl236。)無臨床表現(xiàn) 2,3,第三十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,癥狀(zh232。ngzhu224。ng) ——非特異性，務(wù)需提高警惕,呼吸困難 / 氣促 / 勞力性氣促 胸 痛 咯 血 暈 厥 休 克肘靜脈(j236。ngm224。i)壓監(jiān)測(cè)的重要性 煩躁不安、驚恐 其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,第三十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,體征,一般(yībān)體征： 呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)： 下肢DVT的癥狀和體征,發(fā)熱(fā r232。)（多低熱），呼吸變快， 心率增加，血壓變化、紫紺等,哮鳴音和（或）濕羅音， 肺不張 胸腔(xiōngqiāng)積液,頸靜脈充盈、搏動(dòng) P2亢進(jìn)及其它病理性雜音,第三十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,下肢(xi224。zhī)DVT的癥狀和體征,主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞(p237。l225。o)或腫脹加重 約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征,第三十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,臨床表現(xiàn),肺栓塞及梗塞癥候群 肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群 低心排癥候群 深靜脈(j236。ngm224。i)血栓癥候群,第三十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,影響臨床(l237。n chu225。nɡ)過程與結(jié)果的因素：,栓子的大小和數(shù)量 無癥狀 多發(fā)栓子的遞次 栓塞間隔 導(dǎo)致(dǎozh236。)臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能 個(gè)體反應(yīng)的差異 猝 死 血栓溶解快慢,第三十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性 要善于結(jié)合高危因素從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 ——腦中有“弦” 需及時(shí)行輔助檢查(jiǎnch225。)確診,第三十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,臨床可能性評(píng)分(p237。ng fēn)系統(tǒng),任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能排除和診斷(zhěndu224。n)PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞 對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。,第三十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,加拿大wells評(píng)分(p237。ng fēn),第四十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,Geneva評(píng)分(p237。ng fēn),第四十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,臨床表現(xiàn) + 初步檢查(jiǎnch225。) 確診檢查,危險(xiǎn)因素(yīn s249。) + 癥狀體征 初步檢查,有無(yǒu w)DVT 尋找 誘發(fā)因素,,,,,疑診,確診,求因,診斷策略——三步法,,第四十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,診 斷,初步(chūb249。)檢查,1.血漿D二聚體： 2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?3.心電圖： 4.X線胸片： 5.超聲心動(dòng)圖： 6.下肢(xi224。zhī)深靜脈超聲：,排除(p225。ich)價(jià)值,低氧，低碳酸血癥；部分正常,肺動(dòng)脈阻塞征： 區(qū)域性肺血管紋理改變 肺動(dòng)脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征： 肺組織繼發(fā)改變： 尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。,重癥可見,第四十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,確診(qu232。zhěn)檢查,1.螺旋CT： 2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描(sǎomi225。o)： 3.磁共振顯像： 4.肺動(dòng)脈造影：,CTPA 最常用(ch225。nɡ y242。nɡ),MRPA,有創(chuàng)檢查,用于碘造影劑過敏者,直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征 間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張,第四十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,明確有無DVT 下肢深靜脈檢查： 血管(xu232。guǎn)超聲多普勒檢查 放射性核素或X線靜脈造影,求因,尋找誘發(fā)因素(yīn s249。) 原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,第四十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,肺栓塞診斷(zhěndu224。n)方法,第四十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo) II導(dǎo) III導(dǎo),第四十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置(d224。ozh236。),V1,V3,V2,V4,第四十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,第四十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓(xu232。shuān),第五十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓(xu232。shuān)向舌葉延伸,第五十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽(yáng)性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 診斷(zhěndu224。n)策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,第五十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則(guīz233。)） 低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強(qiáng)MDCT 陰性 陽(yáng)性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)MDCT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,第五十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,診斷措施的具體推薦(tuīji224。n)意見,根據(jù)危險(xiǎn)分層和臨床可能性，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法，針對(duì)不同的檢測(cè)結(jié)果做出診斷。 可疑的高危PE 推薦急診CT或床邊心臟彩超進(jìn)行診斷（1C） 可疑的非高危PE 應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A） 推薦在急診科采用高敏的方法急查DD二聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A） 可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結(jié)果是陽(yáng)性(y225。ngx236。ng)，可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（IIbB） 不推薦行心臟超聲進(jìn)行診斷（IIIC） 當(dāng)臨床評(píng)價(jià)和非創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果有差異時(shí)，應(yīng)考慮行肺動(dòng)脈造影 （IIaC） 臨床可能性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同 （1B）,第五十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,降主動(dòng)脈瘤破裂 夾層(jiāc233。ng)動(dòng)脈瘤 食道破裂 縱膈氣腫,第五十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,2000年ESC急性(j237。x236。ng)肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 非大面積肺栓塞（nonmassive PTE)：不符合(fh233。)以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。 次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,第五十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征 休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NTproBNP升高