【正文】 方面進(jìn)行明確規(guī)范。8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)，要求各地精心部署，先行先試。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問(wèn)題。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%100%、80%90%。從2011年1月起，為全市176萬(wàn)參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。自付1萬(wàn)元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%82%，如1萬(wàn)2萬(wàn)元部分報(bào)銷53%，3萬(wàn)4萬(wàn)元報(bào) 銷58%，最高50萬(wàn)元以上可報(bào)銷82%，不封頂。太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。參保人員從2009年的22萬(wàn)人逐年提高到2012年的25萬(wàn)人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。在管理過(guò)程中堅(jiān) 持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。襄樊模式2009年，襄樊通過(guò)招標(biāo)方式委托陽(yáng)光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。超過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。楚雄模式2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開(kāi)展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬(wàn)元，封頂線分兩檔分別為10萬(wàn)元和12萬(wàn)元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為 50%、65%、75%。湛江模式自2007年，人保健康通過(guò)“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過(guò)度醫(yī)療與藥品器械流通過(guò)程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。江陰模式2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬(wàn)城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，在廈門已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。襄樊模式 經(jīng)營(yíng)公司：陽(yáng)光人壽 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。洛陽(yáng)模式 經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時(shí)間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦。平安范式 經(jīng)營(yíng)公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時(shí)間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。第十一條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第十條市人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格考核，確保有關(guān)各方履行協(xié)議。第九條大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)暫由市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。第八條大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。第六條大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平將根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。個(gè)人 自付的 在安徽省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上至 5 萬(wàn)元（含）部分按 35 % 報(bào)銷，5 萬(wàn)元至 10 萬(wàn)元（含）部分按 55 % 報(bào)銷，10 萬(wàn)元至 1 5 萬(wàn)元（含）部 分按 65 % 報(bào)銷，1 5 萬(wàn)元以上部分按 75 %報(bào)銷。第四條按計(jì)算，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，個(gè)人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)）達(dá)到起付線（暫定 2 萬(wàn)元）后，大病醫(yī)療保險(xiǎn)給予分段累加再次報(bào)銷。第三條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)所需資金 每年 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃入。第二篇：銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法銅政辦[2013]41號(hào)第一條為完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)解決 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工 因特大病造成的因病致貧、因病返貧問(wèn)題，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)省發(fā)展改革委、人社等部門《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（皖發(fā)改社會(huì) [2012]1012 號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)原中標(biāo)機(jī)構(gòu)在代理期間墊付的運(yùn)營(yíng)成本及產(chǎn)生的稅費(fèi)（由勞務(wù)派遣到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)崗位的人員薪酬、“五險(xiǎn)一金”、殘疾人就業(yè)保障基金單位繳費(fèi)部分和勞務(wù)派遣服務(wù)費(fèi)組成），并在與采購(gòu)人簽訂本合同后30個(gè)自然日內(nèi)與原中標(biāo)機(jī)構(gòu)完成清算，具體清算結(jié)果由商業(yè)保險(xiǎn)公司與原中標(biāo)機(jī)構(gòu)協(xié)商，或商業(yè)保險(xiǎn)公司聘請(qǐng)雙方認(rèn)可的第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)確定。十八、承辦服務(wù)銜接工作商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦自2018年1月1日起廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）違約責(zé)任、中途退出或存在雙方合同約定的違約情形的，采購(gòu)人有權(quán)沒(méi)收全部履約保證金，并由中標(biāo)供應(yīng)商另行支付違約金給采購(gòu)人，違約金按剩余服務(wù)合同服務(wù)期的大病保險(xiǎn)資金的30%計(jì)算。若在年度中途終止合同的，終止合同當(dāng)年大病資金清算辦法如下：保費(fèi)收入=當(dāng)年保費(fèi)總額（上一年同期月份已發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)/上一年大病醫(yī)療費(fèi)用總額）大病醫(yī)療費(fèi)支出為合同終止后6個(gè)月（不含合同終止當(dāng)月）內(nèi)完成審核結(jié)算的合同終止前發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)。中標(biāo)供應(yīng)商若中途退出，采購(gòu)人有權(quán)沒(méi)收全部履約保證金，并由中標(biāo)供應(yīng)商另行支付違約金給采購(gòu)人，違約金按剩余服務(wù)合同服務(wù)期的大病保險(xiǎn)資金的30%計(jì)算。（十二）其他服務(wù)：中標(biāo)供應(yīng)商要完成投標(biāo)時(shí)承諾的其他服務(wù)。中標(biāo)供應(yīng)商泄露社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任；給采購(gòu)人或者被保險(xiǎn)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（十）保密責(zé)任：中標(biāo)供應(yīng)商要嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息管理，加強(qiáng)信息安全保護(hù)，控制相關(guān)信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。根據(jù)采購(gòu)人要求向采購(gòu)人提供大病保險(xiǎn)相關(guān)財(cái)務(wù)資料，并協(xié)助相關(guān)部門開(kāi)展基金延伸審計(jì)。（七）人員培訓(xùn)考核：中標(biāo)供應(yīng)商要對(duì)駐院醫(yī)保代表進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，并每年定期組織工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、案例分析、技能培訓(xùn)等。（五）聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家：中標(biāo)供應(yīng)商要根據(jù)采購(gòu)人業(yè)務(wù)需要，聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、用藥、檢查、收費(fèi)行為進(jìn)行抽查。中標(biāo)供應(yīng)商根據(jù)采購(gòu)人安排進(jìn)駐部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在本項(xiàng)目合同期內(nèi)主要開(kāi)展如下業(yè)務(wù)：、咨詢。（三）系統(tǒng)建設(shè)：中標(biāo)供應(yīng)商要按照采購(gòu)人的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)建設(shè)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，與采購(gòu)人醫(yī)保信息系統(tǒng)相銜接，并自行承擔(dān)建設(shè)費(fèi)用。（二）成立專門管理機(jī)構(gòu)：中標(biāo)供應(yīng)商要成立大病保險(xiǎn)的專門管理團(tuán)隊(duì)或管理機(jī)構(gòu)，建立大病保險(xiǎn)服務(wù)工作制度、人員管理與培訓(xùn)等相關(guān)管理制度，并送采購(gòu)人備案。被保險(xiǎn)人經(jīng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的大病醫(yī)療費(fèi)，由采購(gòu)人按國(guó)家和省異地就醫(yī)直接結(jié)算的有關(guān)規(guī)定審核后，使用商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)付款支付，再將大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)交商業(yè)保險(xiǎn)公司。十四、異地就醫(yī)聯(lián)