【正文】 度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。5．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)。4．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。2．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。5．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。3．考核醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人管理。（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。5．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。3．考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對(duì)門診診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。（七）門診管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。8．考核醫(yī)院針對(duì)術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的39。6．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。3．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇4．考核醫(yī)院實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。8．考核醫(yī)院加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋和控制體系。6．考核醫(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。3．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)以及其他可能選擇的治療方案等。（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會(huì)診管理制度，明確會(huì)診責(zé)任，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。2．考核醫(yī)院由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價(jià)人、康復(fù)）計(jì)劃／方案的適宜性，并記人病歷。5．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。4．考核醫(yī)院科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。3．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。（三）醫(yī)療技術(shù)管理考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。5．考核醫(yī)院定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。3．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。建立多部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。第二篇：醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度1（一）醫(yī)療質(zhì)童管理考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。對(duì)檢查與考核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)查明原因，分清責(zé)任，制定整改措施，落實(shí)整改時(shí)間，責(zé)任到人，并由質(zhì)管員跟蹤驗(yàn)證，寫出報(bào)告，上報(bào)本院領(lǐng)導(dǎo)（藥事管委會(huì)）。獎(jiǎng)懲方式多樣化，包括：獎(jiǎng)金或扣發(fā)獎(jiǎng)金；上浮工資或下浮工資甚至罰款，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及下崗、培訓(xùn)甚至除名等?？己宿k法：一般結(jié)合規(guī)章制度，按崗位查檔案、質(zhì)量記錄、查現(xiàn)場(chǎng)、訪談的方式進(jìn)行，并詳細(xì)記錄，記錄保存三年備查。根據(jù)本院實(shí)際情況，經(jīng)研究決定：a)分管院長、藥事管委員會(huì)負(fù)責(zé)本單位的檢查與考核，質(zhì)管小組監(jiān)督整改落實(shí)情況；b)制度執(zhí)行情況檢查與質(zhì)量考核每半年進(jìn)行一次，半年初進(jìn)行；c)管理工作自查每年進(jìn)行一次（一般12月份進(jìn)行），可結(jié)合第4季度質(zhì)量考核進(jìn)行，并按制度實(shí)施（管理職責(zé)、人員與培訓(xùn)、設(shè)施和設(shè)備、進(jìn)貨與驗(yàn)收、陳列與儲(chǔ)存、服務(wù)等六大方面）進(jìn)行。對(duì)異常、突發(fā)的重大質(zhì)量信息要以書面形式，及時(shí)向負(fù)責(zé)人反饋，確保質(zhì)量信息的及時(shí)暢通傳遞和準(zhǔn)確有效利用。對(duì)質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)的收集、匯總、分析、傳遞、處理，并負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)量管理信息的處理進(jìn)行歸類存檔。質(zhì)量信息是指單位內(nèi)外環(huán)境對(duì)單位質(zhì)量管理工作產(chǎn)生影響，并作用于質(zhì)量控制過程及結(jié)果的所有相關(guān)因素。核查無誤后經(jīng)復(fù)合人員簽字方可出庫。在救災(zāi)、搶險(xiǎn)、急救等特殊情況下，可先發(fā)貨后補(bǔ)辦手續(xù)。因特殊原因退回的藥品（包括向供貨單位換貨）及滯銷報(bào)損的藥品，做好記錄，以保證每個(gè)批號(hào)藥品進(jìn)出相符。發(fā)現(xiàn)有如下問題應(yīng)停止發(fā)貨，并報(bào)質(zhì)量管理小組處理①藥品包裝內(nèi)有異常響動(dòng)和液體滲漏；②外包裝出現(xiàn)破損、封口不牢、襯墊不實(shí)、封條嚴(yán)重?fù)p壞等現(xiàn)象；③包裝標(biāo)識(shí)模糊不清或脫落 ④藥品已超出有效期。（十二）出庫復(fù)核制度保證出庫銷售的藥品質(zhì)量合格，有效地杜絕不合格藥品的流失。發(fā)生事故后，應(yīng)及時(shí)采取必要的控制、補(bǔ)救措施。重大質(zhì)量事故①違規(guī)購銷假劣藥品，造成嚴(yán)重后果；②未嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量驗(yàn)收制度，造成不合格藥品入庫者；③由于保管不善，造成藥品整批蟲蛀、霉?fàn)€變質(zhì)、破損、污染等不能再供藥用，造成重大經(jīng)濟(jì)損失者；④銷售藥品出現(xiàn)差錯(cuò)或其他質(zhì)量問題，并嚴(yán)重威脅人身安全或已造成醫(yī)療事故者。（十一）質(zhì)量事故處理與報(bào)告制度質(zhì)量事故，是指藥品經(jīng)營過程中，因藥品質(zhì)量問題而導(dǎo)致的危及人體健康或造成單位經(jīng)濟(jì)損失的情況。各部門應(yīng)注意收集所經(jīng)營、使用的藥品不良反應(yīng)信息，及時(shí)填報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，上報(bào)質(zhì)量管理小組。藥品不良反應(yīng)主要包括藥品已知和未知作用引起的副作用、毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。（十）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度為了加強(qiáng)經(jīng)營藥品的安全監(jiān)管，嚴(yán)格藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的管理，確保人體用藥安全、有效，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。并加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)管理、陳列檢查及銷售控制近效期藥品在貨位上可設(shè)置近效期標(biāo)志或標(biāo)牌。藥品應(yīng)按批號(hào)進(jìn)行儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)，根據(jù)藥品的有效期相對(duì)集中存放，按效期遠(yuǎn)近依次堆碼，不同批號(hào)的藥品不得混垛。藥品應(yīng)標(biāo)明有效期，未標(biāo)明有效期或更改有效期的按劣藥處理，驗(yàn)收人員應(yīng)拒絕收貨。應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范地做好不合格藥品的處理、報(bào)損和銷毀記錄，記錄應(yīng)妥善保存至少五年。對(duì)質(zhì)量不合格的藥品，應(yīng)查明原因，分清責(zé)任，及時(shí)制定與采取糾正、預(yù)防措施。不合格藥品應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行報(bào)損和銷毀①不合格藥品的報(bào)損、銷毀由質(zhì)量管理小組統(tǒng)一負(fù)責(zé)，其他各崗位不得擅自處理、銷毀不合格藥品；②不合格藥品的報(bào)損、銷毀由倉庫及藥房有關(guān)人員提出申請(qǐng)，填報(bào)不合格藥品報(bào)損有關(guān)單據(jù)；③不合格藥品銷毀時(shí)，應(yīng)填寫“報(bào)損藥品銷毀記錄”。上級(jí)食品藥品監(jiān)管部門監(jiān)督檢查、抽驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格品，應(yīng)立即停止銷售、使用。在藥品驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、上柜、銷售、使用過程中發(fā)現(xiàn)不合格藥品，應(yīng)放于不合格藥品庫（區(qū)），及時(shí)進(jìn)行處理。質(zhì)量不合格藥品不得采購、入庫、銷售和使用。（七）不合格藥品管理制度藥品是用于防病治病的特殊商品，其質(zhì)量與人體的健康密切相關(guān)。銷售特殊管理藥品應(yīng)按類別分別記錄，并按規(guī)定將處方留存?zhèn)洳?。第二類精神藥品?yīng)存放在相對(duì)獨(dú)立的專門區(qū)域，實(shí)行專人管理。購進(jìn)的特殊管理藥品包裝的標(biāo)簽或說明書上必須印有規(guī)定的標(biāo)識(shí)。業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)審核特殊管理藥品供貨單位的合法資質(zhì)，并索取相關(guān)證明資料，建立檔案。使用特殊管理藥品應(yīng)經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門依法批準(zhǔn)。（六）特殊藥品管理制度為強(qiáng)化特殊管理藥品的經(jīng)營管理工作，有效地控制特殊管理藥品的進(jìn)、存、銷行為，確保依法經(jīng)營，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》等法律、法規(guī)，特制定本制度。拆零后的藥品不能保持原包裝的，必須放入拆零藥袋，加貼拆零標(biāo)簽，寫明藥品名稱、規(guī)格、服法、用量、批號(hào)、有效期。藥品拆零銷售時(shí)，應(yīng)在符合衛(wèi)生條件的拆零場(chǎng)所進(jìn)行操作，將藥品放入專用的拆零藥品包裝袋中，寫明藥品名稱、規(guī)格、服法、用量、有效期及藥店名稱，核對(duì)無誤后，方可交給顧客。拆零后的藥品，應(yīng)相對(duì)集中存放于拆零專柜，不能與其他藥品混放，并保留原包裝及標(biāo)簽。拆零銷售人員應(yīng)具有高中以上文化程度，由地市以上食品藥品監(jiān)督管理部門考試合格，發(fā)給崗位合格證書，且身體健康。拆零藥品是指所銷售藥品最小單元的包裝上，不能明確注明藥品名稱、規(guī)格、服法、用量、有效期等內(nèi)容的藥品。如有藥各書寫不清、藥味重復(fù)或有配伍禁忌、“妊娠禁忌”及超劑量情況，應(yīng)向顧客說明情況，經(jīng)處方醫(yī)師更正簽章后方可調(diào)配，否則拒絕調(diào)劑；，交由調(diào)配人員進(jìn)行處方調(diào)劑；，應(yīng)按處方逐方、依次操作，調(diào)配完成，經(jīng)核對(duì)無誤后調(diào)配人員在處方上簽字，交由審核員審核；，審核無誤后交由調(diào)配員發(fā)放；、藥劑量，同時(shí)向顧客說明需要特殊處理藥物及煎煮方法、服法、用量等注意事項(xiàng)。處方所列藥品，不得擅自更改或代用。對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時(shí)，需經(jīng)原處方醫(yī)師更正重新簽字后方可調(diào)配銷售。民間自配單、秘、驗(yàn)方需用毒性中藥，購買時(shí)，開具本單位或城市街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府的證明信，方可銷售，每次用量不得超過2日極量。毒性、麻醉中藥飲片必限量銷售，每次處方劑量不得超過2日極量，不符合國家有關(guān)規(guī)定的不得調(diào)配。處方藥必須憑醫(yī)師開具的處方，經(jīng)處方審核員審核簽字后方可調(diào)配和銷售，調(diào)配員均應(yīng)在處方上簽字，處方保存兩年備查。實(shí)行處方調(diào)配管理的藥品主要的指國家正式公布的處方藥、中藥飲片處方調(diào)配，毒性中藥和麻醉中藥等藥品。凡上架陳列的藥品，應(yīng)按月進(jìn)行檢查，并做好陳列藥品的質(zhì)量檢查記錄，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)下架，并報(bào)質(zhì)量管理組。并做好拆零藥品記錄。毒性藥品、麻醉及一類精神藥品應(yīng)按規(guī)定管理。需冷藏的藥品應(yīng)存放在符合規(guī)定的冷藏設(shè)施中。藥品應(yīng)按品種、用途或劑型分類擺放，標(biāo)簽放置正確、字跡清晰。每日巡回檢查藥品陳列條件與保存環(huán)境，發(fā)現(xiàn)不符合藥品正常陳列要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)控。藥品陳列貨架及柜臺(tái)，陳列貨架柜臺(tái)應(yīng)保持清潔衛(wèi)生。定期匯總、分析和養(yǎng)護(hù)工作信息，并上報(bào)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。建立倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備的管理臺(tái)帳及檔案，對(duì)各類養(yǎng)護(hù)設(shè)施設(shè)備定期檢查、維護(hù)、保養(yǎng)，做好記錄，記錄保存二年。對(duì)中藥飲片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法進(jìn)行養(yǎng)護(hù)。養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)配合倉管人員做好庫房溫濕度監(jiān)測(cè)和調(diào)控工作，根據(jù)庫房溫濕度狀況，采取相應(yīng)的通風(fēng)、降溫、增溫、除濕、加濕等調(diào)控措施，并做好記錄。堅(jiān)持以預(yù)防為主、消除隱患的原則，開展在庫藥品養(yǎng)護(hù)工作，防止藥品變質(zhì)失效，確保儲(chǔ)存藥品質(zhì)量的安全、有效。（五）藥品養(yǎng)護(hù)管理制度為規(guī)范倉儲(chǔ)藥品養(yǎng)護(hù)管理，確保儲(chǔ)存藥品質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》特制定本制度。1做好庫存藥品的帳、貨管理工作，確保帳、票、貨相符。實(shí)行藥品的效期儲(chǔ)存管理，對(duì)效期不足8個(gè)月的藥品應(yīng)按月進(jìn)行催銷，并作好催銷記錄。醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品，按規(guī)定管理。藥品存放應(yīng)實(shí)行分區(qū)管理。根據(jù)季節(jié)、氣侯變化，做好庫房溫濕管理工作。具體要求：藥品與醫(yī)療器械分庫存放；藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分區(qū)存放；人用藥與獸用藥、消殺品、性能相互影響、易串味的藥品、中藥飲片要分別存放；危險(xiǎn)藥品應(yīng)專庫存放并有安全消防設(shè)施。對(duì)有特殊溫濕度儲(chǔ)存條件要求的藥品，應(yīng)設(shè)定相應(yīng)的庫房溫濕度條件，保證藥品的儲(chǔ)存質(zhì)量。常溫庫溫度在030℃之間,陰涼庫溫度≤20℃,冷庫溫度在210℃之間，各庫