【正文】 233。,第一百零四頁，共一百五十八頁。ng)積液；心包少量(shǎoli224。n)后重要檢查：,上腹部彩超：脂肪肝，肝脾腫大； 心電圖：正常心電圖； 胸部CT示：1.左肺上葉小片滲出灶，建議隨訪。,入院(r249。x249。 yu224。) 敗血癥？ 2型糖尿病 2級高血壓,第一百零二頁，共一百五十八頁。,初步(chūb249。)6,2013.12.13某醫(yī)院急診(j237。,病例(b236。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。)6,T37.2℃，BP 120/78mmHg，神志清，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺(xīn f232。,病例(b236。 家族史：母親有糖尿病史，一姐姐體健。2年前有外傷后左手臂骨折史，手術(shù)后治愈。)6,既往(j236。,病例(b236。某醫(yī)院門診就診，考慮：感染性發(fā)熱，予頭孢西丁抗炎3天，體溫未見好轉(zhuǎn)。 s242。 2.現(xiàn)病史：患者因畏寒發(fā)熱5天，于2013年12月13日入院。ngl236。,第九十七頁，共一百五十八頁。,第九十五頁，共一百五十八頁。n)克雷伯菌。)待查伴有皮疹的感染性疾病：,1.病毒感染 傳染性單核細胞增多癥 2.細菌感染 陽性球菌如葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性菌感染，如肺炎(f232。)待查：,首先(shǒuxiān)：出疹性傳染?。ㄒ话惆l(fā)熱時間短,1~2周內(nèi)） 風吹水、猩、花、麻、斑、傷,第九十四頁，共一百五十八頁。,第九十三頁，共一百五十八頁。,第九十二頁，共一百五十八頁。)5,血培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、骨髓(ɡǔ suǐ)培養(yǎng)均陰性。,病例(b236。n)有盜汗，自覺腰痛，踝關(guān)節(jié)疼痛明顯； 詳細詢問流行病史，否認牛、羊飼養(yǎng)史。,住院期間(qījiān)：一周未見好轉(zhuǎn)。n)：,感染性發(fā)熱(fā r232。 心超未見明顯異常； 上腹部彩超：雙腎膀胱未見明顯異常,第八十九頁，共一百五十八頁。 L3椎體稍向前滑移征象，L5/S1相鄰終板炎。ngl236。,第八十八頁，共一百五十八頁。 2014.12.13.腰椎CT：L3椎體向前滑移伴L3/4椎間盤突出，L4/5椎間盤右后方突出，腰椎退變。 2014.12.08.肝腎糖、電解質(zhì)、尿酸無明顯異常，腫瘤(zhǒnglingl236。,第八十七頁，共一百五十八頁。i j237。ngl236。,第八十六頁，共一百五十八頁。 曾有腰椎間盤突出癥病史，用藥不詳。 主訴因發(fā)熱半月余入院， 現(xiàn)病史：半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱前畏寒明顯，無寒戰(zhàn)，無明顯規(guī)律，當時最高體溫(tǐwēn)39.0℃，伴有全身酸痛乏力，無頭痛，伴腰部輕度疼痛，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無皮疹，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，當時遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)。ngl236。,第八十五頁，共一百五十八頁。ny236。ngl236。,第八十四頁，共一百五十八頁。 肝功能：ALT 174.3U/L，AST 700U/L。右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗灶可能，建議MRI檢查，輕度脫髓鞘改變。)4,20150629我院急診(j237。,病例(b236。zhǒng)，病理征陰性。)4,體格檢查: 神志清，精神軟，T 36.9℃，BP 133/65mmHg，P 76次/分。,病例(b236。有“多飲、多尿、血糖增高”病史。)，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，呼之無反應(yīng)，伴四肢抖動，無肢體活動障礙，無口角歪斜等，遂轉(zhuǎn)來我院急診，予降溫、補液等對癥治療后體溫下降，呼之能應(yīng)答，擬“發(fā)熱待查 肺部感染 多臟器功能衰竭”收住入院。 現(xiàn)病史：1周余前無誘因下出現(xiàn)乏力、食欲減退，四肢酸痛，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱等，為求診治遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，予補液、抗感染等對癥處理，2天前在當?shù)蒯t(yī)院住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40℃，伴口干、出現(xiàn)口腔黏膜破潰(p242。安徽省廣德縣桃州鎮(zhèn)。ngl236。jiān)規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的,采集病史與體格檢查,第八十一頁，共一百五十八頁。)” 原則,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏 — 醫(yī)生遺漏或忽視(hūsh236。,“重復(ch243。o)，希望關(guān)注寄生蟲病，瘧疾，腦囊蟲病等。n)：詳細詢問病史及體檢,許多發(fā)熱待查患者，有伴隨癥狀及體征，是否及時發(fā)現(xiàn)，會影響到患者能否及時康復。)：,第七十九頁，共一百五十八頁。)單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助,應(yīng)注意(zh249。,★ 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低(gāodī)、熱型與診斷無關(guān),體溫單和醫(yī)囑記錄(j236。 3.如果畏寒高熱，白細胞、中性粒細胞、CRP升高，首先傾向革蘭氏陽性球菌感染，但不是絕對，有些肺炎克雷伯菌敗血癥、大腸桿菌敗血癥白細胞升高,第七十七頁，共一百五十八頁。 2.如果畏寒高熱，白細胞正?；驕p少，中性粒細胞、CRP升高，首先傾向(qīngxi224。)待查原因簡單鑒別方法：,1.患者有發(fā)熱、畏寒，有中毒面貌，精神軟，考慮：感染性發(fā)熱。nɡ)（高危）,第七十六頁，共一百五十八頁。n)：,腦膿腫，敗血癥 3級高血壓病(ɡāo xu232。,第七十五頁，共一百五十八頁。,第七十三頁，共一百五十八頁。,第七十一頁，共一百五十八頁。,第六十九頁，共一百五十八頁。,第六十七頁，共一百五十八頁。,第六十五頁，共一百五十八頁。老年腦、脫髓鞘改變。n chu225。)MRI:,右側(cè)枕葉見多發(fā)囊狀異常信號影，最大的大小約2.8*3.0cm，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后囊壁明顯強化，囊液DWI信號稍高，病灶周圍可見水腫，腦白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑點狀陰影，T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，腦室、腦池擴大，中線結(jié)構(gòu)居中。,2015.04.08.頭顱(t243。n)：,目前考慮：顱內(nèi)感染，腦膜炎，首先(shǒuxiān)傾向結(jié)核性腦膜炎？ 其次，部分治療性化腦？ （患者有聽力下降、發(fā)熱，頭顱CT有右腦室擴大，有腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)病史，目前不能完全排除。ng) ，多個核： 65.0 %，潘氏實驗 陽性 ，外觀： 無色、微渾濁 ，有核細胞計數(shù) 0.450 *10^9/L； 20150406腦脊液生化+ADA：氯 99.6 mmol/L，蛋白 1341.8 mg/L，葡萄糖 2.02 mmol/L，腺苷脫氨酶 6.0 U/mL；,第六十二頁，共一百五十八頁。,腦脊液壓力(yāl236。)腦脊液性質(zhì)。,2015.04.06.建議查腰穿，明確(m237。 體檢：神志清，精神可，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸抵抗弱陽性，巴氏征、克氏征陰性。n)癥狀未見好轉(zhuǎn)：,患者仍有發(fā)熱，體溫38.6℃，食欲不振，有惡心，無嘔吐，有聽力下降，右耳(y242。,第五十九頁，共一百五十八頁。,患者現(xiàn)診斷(zhěndu224。o)調(diào)整,改亞胺培南西司他丁1.0 1/8小時抗感染治療，體溫(tǐwēn)高峰較前下降，但仍有反復升高（38.0℃以內(nèi)），以后三次血培養(yǎng)均陰性。,2015329治療(zh236。 對亞胺培南，頭孢哌酮舒巴坦敏感。r d224。ru242。,第五十六頁，共一百五十八頁。li225。li225。)，敗血癥可能,第五十五頁，共一百五十八頁。,診斷(zhěndu224。 頭顱+肺部+全腹部CT:腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)后改變，肝臟多發(fā)囊腫，胰腺尾部見內(nèi)置導管影，心影增大，肺氣腫。)3,輔助(fǔzh249。,病例(b236。)，肚臍左側(cè)有壓痛、無反跳痛，Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。腹平坦，肝脾肋下未及(w232。i j237。ngl236。,第五十二頁，共一百五十八頁。nɡ shǐ)10年余，平時服用伲福達1 2/日”控制血壓，血壓控制欠佳。ngl236。,第五十一頁，共一百五十八頁。iyǎng)：肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs+）,藥敏：對青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐藥， 一、二代頭孢耐藥，對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥， 對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星以及氨基糖苷(t225。ng)細菌性肝膿腫,第五十頁，共一百五十八頁。n)：,感染性休克 敗血癥 合并(h233。,第四十九頁，共一百五十八頁。,第四十七頁，共一百五十八頁。,第四十五頁，共一百五十八頁。,第四十三頁，共一百五十八頁。ng)V、VIII段占位，膿腫可能性大。,第四十一頁，共一百五十八頁。,第四十頁，共一百五十八頁。ny236。,10月9日,血壓仍偏低（120~135/54~60mmHg），考慮：感染性休克，敗血癥。ng)：32.79 ng/mL； 20151007糖化血紅蛋白：5.6 %；