【正文】 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。，科主任簽字同意。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補(bǔ)會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。主持人姓名、職務(wù)、職稱。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。、報告病歷并規(guī)范記錄。，討論目的,明確死因。五、死亡病例討論制度(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論?？偨Y(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。四、疑難病例討論制度。第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護(hù)理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。第十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。第十七條護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。第十五條對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第十三條 對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。第三章分級護(hù)理要點第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。第六條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。第四條醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。第三條本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。第二條分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。(四)查房紀(jì)律：查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進(jìn)修)、實習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。④對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。全面診斷，必要時全面檢查。④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。(3)常規(guī)帶病歷牌查房。(三)科主任查房程序：：(1)查房前住院(實習(xí))醫(yī)師先查所管病床。：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。(二)三級醫(yī)師查房制度：、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、供應(yīng)室查對制度(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(3)高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。八、理療科及針灸室查對制度(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(4)發(fā)報告時，查對單位。(2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。五、檢驗科查對制度(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。四、血庫查對制?1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。三、藥房查對制度(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。有疑問時應(yīng)再次查對。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(3)對有疑問的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護(hù)理操作。(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?5)滿足進(jìn)食的需求。(4)皮膚清潔、完整無破損。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。若提供必要的物品，生活可以自理。生活可以自理，不需要借助幫助。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。4．三級護(hù)理要求(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。2．一級護(hù)理要求(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。4．三級護(hù)理 病情穩(wěn)定者。2．一級護(hù)理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。分級護(hù)理制度(一)目的分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或—、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。6．從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。４．非常見手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60％。3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格。3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。2．各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。手術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。手術(shù)分級：1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)部審批、備案。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項目應(yīng)有批文。搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。三、重大意外傷害事故搶救制度(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。做到思想、組織、藥品、器械四落實。(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。啟用后必須及時補(bǔ)充、清點、檢查、封存。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑。(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。（二）適用范圍 急、重危病人的搶救（三）要求(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。會診時應(yīng)注意的事項(1)會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加?？苾?nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。在特別情況下，可電話邀請。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。