【正文】 準(zhǔn)；中文縮寫(xiě)和外文縮寫(xiě)字母按國(guó)家規(guī)定或世界慣例書(shū)寫(xiě)；藥名可用漢字、英文或拉丁文書(shū)寫(xiě)，不得使用自創(chuàng)字、符號(hào)、縮寫(xiě)字母及化學(xué)分子式，避免錯(cuò)別字。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (試行 )》、《四川 所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，門（急）診病 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對(duì)符號(hào)及其用法》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單三大部分組成。 I、病歷書(shū)寫(xiě)制度 一、總則 為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā) 展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù) 病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 （七） 、（ B 超 、 心電圖 室 ） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 高頻治療時(shí)，并檢查體 表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 （六） 、理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本 是否相符。 （ 四 ） 、檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （ 三 ） 、藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 （ 二 ） 、手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 九、非急診的大、中級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會(huì)議經(jīng)過(guò)由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。 七、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見(jiàn)，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人 員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對(duì)手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及其對(duì)策。 五、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療 影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診，使大家有所準(zhǔn)備。 三、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。 第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行 政部門應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任： （一）開(kāi)展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術(shù)項(xiàng)目的； （二）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入擅自開(kāi)展第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)中的手術(shù)項(xiàng)目的； （三）擅自開(kāi)展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項(xiàng)目的； （四）擅自開(kāi)展應(yīng)當(dāng)申報(bào)并獲準(zhǔn)入方能開(kāi)展的其他手術(shù)項(xiàng)目的； （五）違反衛(wèi)生行政部門其他相關(guān)規(guī)定的 . 十、 查對(duì)制度 （ 一 ） 、臨床科室 九、術(shù)前討論制度 一、凡重大、疑難、新開(kāi)展及二級(jí)以上手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，一級(jí)急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召 集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。 第二十一條登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，可以開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，并做好以下工作： （一）自覺(jué)維護(hù)患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序； （二）請(qǐng) 上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急會(huì)診； （三）手術(shù)結(jié)束后 24小時(shí)內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。 第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)。 第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，經(jīng)過(guò)專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù) 權(quán)限。若麻醉前評(píng)估（ ASA）Ⅲ級(jí)（含Ⅲ級(jí)）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù)應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施。 第十二條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級(jí)衛(wèi)生行政部 門有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，一律不得開(kāi)展一級(jí)及以上級(jí)別的手術(shù)。 第十一條一級(jí)醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級(jí)甲等醫(yī)院如具備開(kāi)展甲級(jí)手術(shù)的必要條件（包括場(chǎng)地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)。 第九條三級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展各級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)。 第七條根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)是指有一定 風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理。 第四條本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。 第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行 手術(shù)分級(jí)管理制度。 八、 手術(shù)分級(jí)管理制度 第一章 總則 第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管 理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。 院外會(huì)診。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診 單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會(huì)診由科主任或住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行 一 次，全科人員參加。 急診會(huì)診可以電話或書(shū)