十三項醫(yī)療核心制度概論-文庫吧資料
2025-02-22 00:53本頁面
【正文】 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 九、查對制度 ? lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 (4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 九、查對制度 ? 7．放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 九、查對制度 ? 6．病理科 (1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 (4)檢驗后查對目的、結(jié)果。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 (2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 (2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 (5)手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 九、查對制度 ? 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱 及部位 (左右）。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查。 12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 l O．嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)加以復(fù)核。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。 八、危重患者搶救工作制度 ? 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。 八、危重患者搶救工作制度 ? 1．各科搶救工作應(yīng)由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關(guān)部門。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。討論情況記入病歷。 六．術(shù)前病例討論制度 ? 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。 7．科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發(fā)揚民主，明確提出會診意見。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。 5．院內(nèi)會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 3．急診會診：被邀的人員，必須隨請隨到。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； 四、疑難危重病例討論制度 ? ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。 (2)出院病例討論會可按科舉行 (由主任主持 )或分病室 (組 )舉行 (由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 (5)臨床病例 (臨床病理 )講座會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 四、疑難危重病例討論制度 ? (4)開會時由主治科的主
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