【正文】 應首先搶救并及時報告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。，防止信息泄露、毀損、丟失。，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任。、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。（二）基本要求、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。（二）基本要求，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。，醫(yī)院應當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。（二）基本要求，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。（二）基本要求、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術(shù)和項目。，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。（二）基本要求，手術(shù)分為四級。（二）基本要求。、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。死亡病例討論結(jié)果應當記入病歷。，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。（二）基本要求?；颊呤中g(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。（二）基本要求，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。（二）基本要求，制定本機構(gòu)分級護理制度。，應當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。機構(gòu)內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（二）基本要求。，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。國家衛(wèi)生健康委員會2018年4月18日（信息公開形式：主動公開）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。各省級衛(wèi)生計生行政部門應當制訂本轄區(qū)的具體細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，夯實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。第三篇：十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(2018)關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知發(fā)布時間： 20180421各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委：為進一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）。新技術(shù)、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結(jié)果、效益等。醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入領(lǐng)導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領(lǐng)導審批。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應移交司法機關(guān)處置。項目驗收結(jié)束后，應將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務科存檔備案。主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務準入管理領(lǐng)導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。實施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目申請人職責認真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的認定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務準入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理領(lǐng)導小組、制定小組各級人員職責。(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。病程記錄一般病人23天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。(四)住院病歷書寫要求：，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。(三)具體要求：(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。藥名可用拉丁文或原文。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。，必要時記錄時間應準確到分鐘。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。、準確，記錄必須用醫(yī)學術(shù)語。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(七)供應室，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。查對科別、病房。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。(三)藥房，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用?！叭槠邔Α保簲[藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。九、術(shù)前討論制度、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。：難度比較大的手術(shù)。手術(shù)分類:：普通常規(guī)中、小手術(shù)。，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準。、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應進行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)。，一部分三類手術(shù)的第一助手。，必要時轉(zhuǎn)入?？浦委煛?，包括輔助檢查單和必要的X光片等。，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應醫(yī)療救治條件的。，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的。，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。院外會診應由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。(二)院外會診：, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并聯(lián)系。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。，科主任簽字同意。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等