病歷質(zhì)量管理規(guī)定-文庫(kù)吧資料
2024-10-28 14:38本頁(yè)面
【正文】 的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。每月將考評(píng)、分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總后反饋給各科室。（2）二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對(duì)各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到 90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本要求1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（2）二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開(kāi)始實(shí)施，以往規(guī)定有與本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。1病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實(shí)性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。不合格處方、輔檢申請(qǐng)單、報(bào)告單按20元/份扣罰責(zé)任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。各種檢查報(bào)告不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告者，每份扣輔檢科室責(zé)任人50元，報(bào)告已發(fā)(簽字為證)，24小時(shí)內(nèi)而未入病歷者扣責(zé)任醫(yī)師30元，并責(zé)令補(bǔ)齊。第一輪科室病歷質(zhì)控時(shí)，醫(yī)務(wù)科將隨機(jī)抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對(duì)未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎(jiǎng)金500元。護(hù)理病歷獎(jiǎng)：以科室為單位設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)，一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)金500元/名；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)金400元/名；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)金300元/名。全年根據(jù)每月病歷評(píng)審結(jié)果，醫(yī)療及護(hù)理部分分別設(shè)獎(jiǎng)項(xiàng)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎(jiǎng)懲規(guī)定：各科室應(yīng)從科室獎(jiǎng)金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補(bǔ)助。㈥信息反饋每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，存在問(wèn)題和整改措施等情況在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量通報(bào)及業(yè)務(wù)查房簡(jiǎn)報(bào)上進(jìn)行通報(bào)。㈤運(yùn)行病歷檢查運(yùn)行病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。第二輪：每月2030日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機(jī)抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評(píng)審病歷，所抽病歷住院日超過(guò)5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。在質(zhì)控過(guò)程中，科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)必須嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)、真實(shí)地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。對(duì)所有的病歷進(jìn)行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級(jí)病歷。各評(píng)審組成員不得請(qǐng)假，各科室應(yīng)合理安排工作，確保質(zhì)控人員準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議。對(duì)終末病歷評(píng)審時(shí)實(shí)行分塊負(fù)責(zé)，并由評(píng)審組成員、醫(yī)務(wù)科計(jì)算其總分，對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病歷或不合格處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由各成員簽字認(rèn)可。㈡病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格執(zhí)行。病歷質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評(píng)審，處方及各類申請(qǐng)單及報(bào)告單質(zhì)量。四、病歷檢查院(二級(jí))病歷質(zhì)量評(píng)審組 ⑴醫(yī)療組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：⑵護(hù)理組組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：評(píng)審組職責(zé)：評(píng)審組為醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)的二級(jí)質(zhì)量質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)病歷
電大資料相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1