病歷質(zhì)量管理規(guī)定-文庫吧資料
2024-10-28 14:38本頁面
【正文】 的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。質(zhì)控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。應將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。每季度進行全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質(zhì)控。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到 90%以上，無丙級病歷。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質(zhì)控。5）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。3）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本要求1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。負責對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（2）二級質(zhì)控由病案室完成，病案室負責對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計、歸檔。，進修醫(yī)生，實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規(guī)定有與本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準。1病歷保管應確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。各種檢查報告不在規(guī)定時間內(nèi)出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(fā)(簽字為證)，24小時內(nèi)而未入病歷者扣責任醫(yī)師30元，并責令補齊。第一輪科室病歷質(zhì)控時，醫(yī)務科將隨機抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎金500元。護理病歷獎：以科室為單位設(shè)立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。全年根據(jù)每月病歷評審結(jié)果，醫(yī)療及護理部分分別設(shè)獎項。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎懲規(guī)定：各科室應從科室獎金中給予質(zhì)控小組成員相應的補助。㈥信息反饋每月月底之前由醫(yī)務科、護理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進行歸納總結(jié)，存在問題和整改措施等情況在醫(yī)療、護理質(zhì)量通報及業(yè)務查房簡報上進行通報。㈤運行病歷檢查運行病歷、處方、申請單、報告單由醫(yī)務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。第二輪：每月2030日由醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。在質(zhì)控過程中，科室質(zhì)控小組組長必須嚴格履行職責，對發(fā)現(xiàn)的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進行處罰。對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質(zhì)控人員準時參加會議。對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫(yī)務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。㈡病歷評審標準依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評分標準》嚴格執(zhí)行。病歷質(zhì)量評審組負責全院歸檔病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單及報告單質(zhì)量。四、病歷檢查院(二級)病歷質(zhì)量評審組 ⑴醫(yī)療組 組 長： 副組長： 成 員：⑵護理組組 長：副組長：成 員：評審組職責：評審組為醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)的二級質(zhì)量質(zhì)控組織，負責定期或不定期對病歷
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