【正文】 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。第十二條二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。第八條國(guó)家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。第七條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。第五條醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門(mén)分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。我院已經(jīng)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的科室：內(nèi)二、內(nèi)三、外二、外三、婦產(chǎn)科請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字，必須在24小時(shí)內(nèi)完成！2013年4月修訂第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。單病種管理：我院已經(jīng)實(shí)行單病種質(zhì)量控制管理的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。醫(yī)院已將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)外科質(zhì)量評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，“非計(jì)劃再次入院”作為內(nèi)科性科室質(zhì)量評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，并納入質(zhì)量管理方案中。12輸血簡(jiǎn)易指證記憶： 慢性失血、貧血HB使用住院費(fèi)用一日清單、開(kāi)展健康教育、保護(hù)隱私、實(shí)施患者安全目標(biāo)責(zé)任、修訂了各種知情同意書(shū)，做到充分告知，尊重患者選擇權(quán)。PLT＜50109/L；PT20s；APTT＞150s；INR＞；暫時(shí)使用多巴胺間羥胺穩(wěn)定血壓者。WBC＜109/L＞109/L。Urea＞ /L。Ca2+＜ /L＞ /L。Na+＜125mmol /L＞155mmol /L。居民；藥品占總費(fèi)用比例生命體征持續(xù)于不穩(wěn)定狀態(tài)患者：活動(dòng)性出血患者；神志異常者；哮喘持續(xù)狀態(tài)；癲癇持續(xù)狀態(tài)。新農(nóng)合：65%（≥50%）。上述第3~10條，均應(yīng)有文字記載以及患者或受委托人簽字。（9）輸血及特殊檢查、治療等。器官切除必須告知患者本人。（6）手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。（4）醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。（2）檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果，以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。患者的知情同意內(nèi)容如下：做出初步診斷后，首診醫(yī)師要及時(shí)向患者、近親屬或其法定代表人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請(qǐng)其簽字備查。加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的溝通（必要時(shí)上報(bào)科主任、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通）：（1）生命體征不穩(wěn)定患者；各種活動(dòng)出血患者。下列情況必須進(jìn)行事后病例討論：死亡病例、誤診誤治病例、糾紛病例（包括經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)）。三級(jí)及以上手術(shù)、院定高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、探查類手術(shù)、器官切除手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、可能有后遺癥、功能喪失或損害的手術(shù)、各項(xiàng)臨床資料與術(shù)前診斷不吻合的，必須會(huì)診或討論?；颊呱w征不穩(wěn)定，需要轉(zhuǎn)、出院時(shí)，必須會(huì)診或討論?！熬碧幏剑呵R多、阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮、苯巴比妥、咪達(dá)唑侖、氯硝西泮、萬(wàn)艾可 核心制度執(zhí)行登記本書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：科室每月各種會(huì)診、討論總量不低于當(dāng)月科室患者量的15%。擇期手術(shù)患者必查生化全套、胸片、心電圖、感染性疾病篩查、凝血功能。臨床用血審批：800ml，主治醫(yī)師，8001600ml科主任；1600ml以上用血量醫(yī)務(wù)科；無(wú)意識(shí)無(wú)家屬簽字患者需要輸血。手術(shù)審批：全部手術(shù)分級(jí)審批；院定高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（除急診手術(shù)外）需要行術(shù)前討論。需要審批的：特診、特治：?jiǎn)蝺r(jià)50元以上的藥品、100元以上的檢查、1000元及以上的材料，應(yīng)由科主任簽字，報(bào)醫(yī)保局（提交指征、院內(nèi)審批及報(bào)告單復(fù)印件）、《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》備注中有：限門(mén)診（帶△符號(hào)）、限工傷、限病種等特殊說(shuō)明的，應(yīng)嚴(yán)格指證，執(zhí)行申報(bào)。其他報(bào)告制度提及的情形：重大搶救、重大手術(shù)、非預(yù)期再次手術(shù)、急診搶救、重要器官切除；首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)等；需要緊急手術(shù)的病員，不能履行告知義務(wù)時(shí)；收治涉及法律和政治問(wèn)題病員，以及有自殺跡象的病員時(shí)；診療中出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，有后遺問(wèn)題需補(bǔ)救時(shí)。藥物、醫(yī)療器械不良事件、成批藥品、一次性醫(yī)療用品質(zhì)量問(wèn)題（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）。死亡病例（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）；孕產(chǎn)婦、新生兒死亡（報(bào)婦幼保健院）。重點(diǎn)人群：急診人員、外科人員、婦產(chǎn)科人員、新來(lái)院業(yè)務(wù)人員以及業(yè)務(wù)技術(shù)欠熟悉人員； 需要報(bào)告的問(wèn)題：傳染病報(bào)告（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)），發(fā)現(xiàn)甲類傳染病立即電話報(bào)告。“醫(yī)療安全管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)” ：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)操作管理； 重點(diǎn)部門(mén)：急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒室。三、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（按《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定》標(biāo)準(zhǔn)）第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理常用規(guī)定常用管理規(guī)定患者分類管理外科性科室分：急救類、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病類、術(shù)后可能功能不良類、（入院時(shí)）非計(jì)劃再次手術(shù)、常規(guī)手術(shù)患者；內(nèi)科性科室分：危重病例、疑難病例、15天及1月內(nèi)非計(jì)劃再次入院病例、普通病例。由于防范疏忽而發(fā)生醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被盜的扣保衛(wèi)科和被盜科室1—3個(gè)月獎(jiǎng)金。不按時(shí)送表者，每次扣科室20元。病歷結(jié)算員必須做到及時(shí)準(zhǔn)確結(jié)算，病人入院后醫(yī)藥費(fèi)用，因工作失誤造成經(jīng)濟(jì)損失的由當(dāng)事人負(fù)責(zé)賠償。失誤一次扣當(dāng)事者款20元，并負(fù)責(zé)追 5 回欠款。挪用公款者從重處罰，并調(diào)離收費(fèi)崗位，發(fā)現(xiàn)短款或假鈔全部由個(gè)人償還。財(cái)會(huì)人員所辦的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，應(yīng)做到內(nèi)容完整、記載清楚、數(shù)字準(zhǔn)確，帳表相符，做不到的扣當(dāng)事者款50—100元，不稱職者調(diào)離財(cái)務(wù)崗位。獎(jiǎng)給報(bào)告者10元。器械、水電維修部門(mén)接到科室維修要求后，應(yīng)立即到現(xiàn)場(chǎng)查看，當(dāng)日維修，無(wú)法維修的向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并向科室解釋，做不到一次扣當(dāng)事者20元。對(duì)臨床、醫(yī)技部門(mén)反映的問(wèn)題，急的應(yīng)當(dāng)日答復(fù)處理，未能處理或不能解決的問(wèn)題應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，一般問(wèn)題應(yīng)于三日內(nèi)（含三日）予以答復(fù)，超過(guò)三日每次扣當(dāng)事者款50元?？傊蛋嗳藛T脫崗，打電話不接，有事不能及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)處理者每次扣款10元。填傳染病報(bào)告卡漏項(xiàng)者（必填項(xiàng)目），每漏一項(xiàng)扣填報(bào)人5元，字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)，每項(xiàng)扣填報(bào)人2元。遲報(bào)。二、法定傳染病疫情報(bào)告缺陷扣款漏報(bào)。無(wú)故不參加考試者，扣當(dāng)事人200元/次。如理論考試不及格另扣所在科室護(hù)士長(zhǎng)相應(yīng)金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)療主管護(hù)師相當(dāng)被扣金額30%、50%。未履行崗位職責(zé)者。（二）個(gè)人工作質(zhì)量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質(zhì)控分1—5分。入院宣教未達(dá)100%，繼續(xù)教育未開(kāi)展?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分。出現(xiàn)較嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。未組織完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)士例會(huì)、醫(yī)院指令性任務(wù)。組織實(shí)施工作，記錄、總結(jié)不完善、不完成。護(hù)理部分：（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分1—5分。貴重儀器無(wú)專人管理、保養(yǎng)、無(wú)登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。五、其他缺陷扣款：醫(yī)務(wù)人員“三基”考試不及格者扣款50元，無(wú)故不參加考試者扣款100元。書(shū)寫(xiě)字跡潦草不易辨認(rèn)的扣10元。四、門(mén)診病歷質(zhì)量缺陷扣款：按規(guī)定應(yīng)書(shū)寫(xiě)