【正文】 膚清潔、干燥，防止感染。腎功能衰竭病人常伴有貧血、抵抗力下降，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，督促病人早晚漱口，進(jìn)食易消化、無刺激性食物。避免或及時(shí)停用對(duì)腎臟有損害的藥物。無高血壓和水腫者不必嚴(yán)格限制鈉鹽。含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。未行透析者應(yīng)采用高熱量低蛋白飲食，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。一、護(hù)理措施囑患者避免過于勞累，注意多休息。第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護(hù)理慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合征。二、主要護(hù)理問題體液過多：與腎小球?yàn)V過率降低有關(guān)。每日評(píng)估水腫部位，協(xié)助病人控制人量；出院指導(dǎo)：(1)適量鍛煉增加抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)。有心衰、腎衰者給予相關(guān)處理。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化?？刂聘腥荆河懈腥驹顣r(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素，指導(dǎo)和協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個(gè)人衛(wèi)生、保持口腔和皮膚清潔。一、護(hù)理措施休息：急性期應(yīng)臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復(fù)正常，可起床逐步增加活動(dòng)。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為常見表現(xiàn)。第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 急性腎小球腎炎護(hù)理急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。（4）顱內(nèi)壓高的病人，腰穿后要注意觀察血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發(fā)生，必要時(shí)靜脈輸注甘露醇后，再進(jìn)行腰穿。（2）注意傾聽病人主訴，如有頭痛、頭暈，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（5）顱內(nèi)壓增高的病人不宜過多放腦脊液，防止腦疝。有腳麻、觸電感及時(shí)向醫(yī)生說明。配合醫(yī)生讓病人側(cè)臥、頭低、屈膝到胸前，雙手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎間隙增大，可使穿刺順利，提高穿刺成功率。2：術(shù)中護(hù)理：（1）囑病人避免咳嗽。（3）神志不清，躁動(dòng)病人要給予鎮(zhèn)靜。護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理：（1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點(diǎn)，解除病人顧慮，取得合作。診斷性腰穿可測(cè)定腦脊液壓力，進(jìn)行動(dòng)力學(xué)檢查，還可以進(jìn)行腦脊液常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)方面的檢查?；謴?fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)與按摩，每日23次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強(qiáng)直疼痛，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)失語的病人應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)語言方面的鍛煉。（2）加強(qiáng)呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護(hù)理，每日12次，病人有咳嗽困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐讓其頭側(cè)位以防止發(fā)生吸入性肺炎。遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于血壓升高引起再出血。腦出血昏迷病人2448小時(shí)禁食，以防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，以后按醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。絕對(duì)臥床休息，取頭高位，1530176。（二）護(hù)理措施：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動(dòng)），精心護(hù)理，使病人安心配合治療。：低于機(jī)體需要量——與吞咽困難，昏迷有關(guān)。——與肺部感染長(zhǎng)期臥床、昏迷有關(guān)?！c長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)?！c偏癱有關(guān)。（一）主要護(hù)理問題——與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。如腦室出血，表現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時(shí)伴有心血管病。第五章 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 腦出血護(hù)理腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可分為多種原因引起，臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動(dòng)脈硬化。（7）每日進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會(huì)腹式呼吸。遵醫(yī)囑按時(shí)服用出院帶藥，請(qǐng)勿擅自停藥或減量。（5）飲食上多食高維生素（如綠葉蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。（3）應(yīng)戒煙并減少被動(dòng)吸煙。（2）根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受涼。出院指導(dǎo)：（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮。持續(xù)哮喘可用低流量持續(xù)吸氧。（2）糾正低鉀血癥。因此囑病人多飲水，必要時(shí)補(bǔ)液。應(yīng)注意：（1）及時(shí)糾正脫水。持續(xù)性哮喘，由于細(xì)小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。注意觀察藥物反應(yīng)。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等，有先兆時(shí)，應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物如魚、蝦及蛋類等。幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受涼感冒。——與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)?！c痰液粘稠，不宜咳出有關(guān)?！c心悸、憋氣有關(guān)。發(fā)病特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，暫時(shí)性及嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，發(fā)病時(shí)患者極其痛苦，做好該病人的護(hù)理減少患者痛苦是很重要的。第二節(jié) 支氣管哮喘護(hù)理支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。1出院指導(dǎo)：（1）注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場(chǎng)所。（3）保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時(shí)吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脫落。正壓吸氣時(shí)使心搏出量減少，血壓下降。（2）嚴(yán)密觀察：①觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時(shí)比；②有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧氣、強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等。病情危重、長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理。糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。觀察呼吸興奮劑使用效果：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐和呼吸中樞興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵(lì)病人咳痰，被動(dòng)變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。（3）痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動(dòng)。第四章 呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理第一節(jié) 呼吸衰竭護(hù)理呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重障礙，呼吸大氣壓小于空氣時(shí)，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于60mmhg（8kpa），二氧化碳分壓高于50mmhg引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。1活動(dòng)：每日進(jìn)行適量的活動(dòng)，開始在室內(nèi)活動(dòng)，逐漸到病房?jī)?nèi)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。飲食：飲食宜清淡，低鹽（限鹽2g/d），易消化，少食多餐，避免進(jìn)食腌漬類、罐頭、乳酪等食品。輸液速度：注意輸液時(shí)速度不可過快（2030滴/分），不可過多。吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期46L/min，在濕化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。（3）血管擴(kuò)張劑：應(yīng)用硝普鈉時(shí)應(yīng)避光，每46小時(shí)更換藥物一次，以免影響療效。（2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測(cè)心率，小于60次/分，應(yīng)停用藥并通知醫(yī)生。用強(qiáng)利尿劑時(shí)注意電解質(zhì)情況，并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，減輕病人焦慮。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。病情觀察：隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，并做好記錄。體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時(shí)注意病人安全，防止墜床。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血一級(jí)組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動(dòng)的及時(shí)有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證足夠的睡眠。前3日應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝入過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。應(yīng)用三硝時(shí)注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時(shí)應(yīng)注意心率、心律的變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)記錄，以便及時(shí)處理，減少死亡率。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動(dòng)，無不適可床邊活動(dòng)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予，同時(shí)要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。第二節(jié) 心肌梗死護(hù)理心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中 8 斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血缺氧所致。必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑（如開塞露、通便靈、麻仁潤腸丸等）甚至便前可預(yù)防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心絞痛的發(fā)生。積極控制糖尿病，高血壓，減少患冠心病的可能。心臟病人長(zhǎng)期服用血小板抑制劑（如腸溶阿司匹林、抵克力得）應(yīng)隨時(shí)觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。心絞痛發(fā)作時(shí)病人多感到緊張、焦慮，故在護(hù)理病人時(shí)贏態(tài)度鎮(zhèn)靜、和藹，并及時(shí)聽取病人主訴，積極處理以減輕病人心理負(fù)擔(dān)，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。有憋喘或呼吸困難時(shí)可給予氧氣吸入(23L/min)，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。1護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用簡(jiǎn)易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。1報(bào)警信號(hào)就是呼救，呼吸機(jī)報(bào)警后要及時(shí)了解報(bào)警原因，通知醫(yī)生及時(shí)處理。護(hù)士要隨時(shí)保持呼吸機(jī)的通暢，及時(shí)為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的工作條件。調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報(bào)警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等。如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得病人的配合與合作。呼吸機(jī)在使用前應(yīng)檢查工作性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，用檢測(cè)呼吸套囊和呼吸機(jī)連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機(jī)無異常。第五節(jié) 機(jī)械通氣護(hù)理維持呼吸機(jī)的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理：①拔管前，先更換小號(hào)金屬管（不帶套囊），其內(nèi)套管12小時(shí)清洗、消毒一次；②23日后無不良反應(yīng)者可試堵管；③堵管12日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管。勿用嗎啡、可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳止痛藥，以免抑制咳嗽二使氣管內(nèi)分泌物不易咳出。氣管切開處有縫合者，術(shù)后57天拆線。套管周圍的紗布，每日更換12次。室內(nèi)保持溫度在20℃左右，濕度在6070%，氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。第四節(jié) 氣管切開護(hù)理氣管套管牢固固定，系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出；24小時(shí)內(nèi)囑病人少活動(dòng)，以防脫管。加強(qiáng)與病人的交流溝通：①除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；②護(hù)士離開病人時(shí)，應(yīng)將呼叫器放臵病人手中；③護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時(shí)了解病人的不適感；④護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。（4）為防止氣道分泌物的潴留，促進(jìn)分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。上提吸痰；⑥吸痰管在氣管內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過15秒；⑦吸痰過程中密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。（2）要及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。充氣套囊的護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣道，又不使氣管血液供給受到明顯影響為宜；套囊充氣量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，一般在5ml左右：氣囊應(yīng)24小時(shí) 5 放氣一次，每次510分鐘，放氣前應(yīng)吸凈口咽部的分泌物。清醒病人，尤其是小兒，對(duì)插管不宜耐受者，有自行拔管發(fā)生窒息的危險(xiǎn)；要對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。加強(qiáng)人工氣道溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在3436℃，同時(shí)注意及時(shí)添加無菌蒸餾水；②遵醫(yī)囑定時(shí)為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，并可根據(jù)病情需要加入地色米松、沫舒坦、支氣管擴(kuò)張劑（舒喘靈或博利康尼）等藥物；③奇觀內(nèi)諸如或滴入生理鹽水；吸痰前向氣道內(nèi)滴入510ml生理鹽水，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂。⑻除導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。⑺股靜脈插管時(shí)，應(yīng)每日測(cè)量雙下肢腿圍，并注意觀察臵管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等雙下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。肝素鹽水配制方法為：生理鹽水100ml+肝素鈉1250U。⑷液裝臵及連接管路、三通肝素帽等，三通連接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭脫漏發(fā)生出血或空氣栓塞。⑶每日更換穿刺處敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若輔料被污染應(yīng)及時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。臵管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測(cè)壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。⑶者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈臵管的體位：去枕平臥，頭偏向?側(cè)，肩下墊一薄枕；③鎖骨下靜脈臵管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕：④股靜脈臵管的體位：平臥，穿刺下肢伸直放平；⑤患者臵管處的環(huán)境應(yīng)寬敞整潔以便操作。⑵者的心理護(hù)理：臵管前向病人解釋臵入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。第二節(jié) 中心靜脈插管護(hù)理中心靜脈插管可以保證搶救時(shí)藥物及時(shí)輸入病人體內(nèi)，同時(shí)獲得準(zhǔn)確的中心