中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理入院評估單-文庫吧資料
2024-10-25 13:37本頁面
【正文】 飲食：□正常 睡眠：□正常 □入睡困難 大便：□正常 □便秘 □腹瀉 □失禁 □造口 小便：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □留置導(dǎo)尿管自理能力：□完全自理□部分依賴□完全依賴肢體活動：□自如 □障礙：□癱瘓□偏癱□單癱□截癱□交叉癱□其他墜床或跌倒風(fēng)險： □無□有帶管情況：□無□有：名稱生命體征：體溫℃ 次/min 呼吸次/min 意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷壓瘡發(fā)生風(fēng)險：□無□有皮膚情況：□完整□破損□其它：部位：帶入壓瘡：部位分期：□I期□II期□ III期□IV期視力：□正常聽力：□正常情緒：□正常 □悲傷 □焦慮 □孤獨 □恐懼 □興奮 □抑郁 語言溝通：□正常躁動：□無□有評估護(hù)士（簽名）：日時分 評估說明：首次風(fēng)險評估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時內(nèi)完成，入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成如存在壓瘡風(fēng)險的請?zhí)顚憠函忥L(fēng)險評估報告表；存在跌倒/墜床風(fēng)險的請?zhí)顚懙?墜床危險因素評估及預(yù)防措施表；有留置管道患者請?zhí)顚憣?dǎo)管滑脫危險因素評估表；有躁動情況的患者請?zhí)顚懖∪嗽陝釉u估表。第一篇：中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理入院評估單縣中醫(yī)醫(yī)院入院評估表科別_________床號__________住院號______________入院日期年月日 姓名性別年齡________職業(yè)________民族_________文化程度婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶宗教信仰：無、有過敏史：無、有入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、擔(dān)架、背入、其他發(fā)病節(jié)氣入院診斷：中醫(yī)______________________________西醫(yī)主訴：主要病情：（發(fā)病原因+主證）既往史（診斷+時間+治愈）一、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg體重_______Kg二、四診內(nèi)容：（一）望診：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他：正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、其他：（1）舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他（2）舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、腐、膩、其他（二）聞診：清楚、語音低微、失語、呻吟、其他：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣促、其他：無、有；有痰、無痰；色（白、黃、鐵銹色、血痰）；質(zhì)（清稀、粘稠）；其他：無異味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他（三）問診：正常、納呆、多飲易肌、饑不擇食、留置胃管、惡心嘔吐、禁食、其他：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他：正常、下降、耳聾、其他：正常、下降、失明（左、右）其他：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥：正常、便秘、秘結(jié)、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造瘺口、其他：正常、頻數(shù)、癃閉
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