【正文】 質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。臨床路徑和單病種管理即為標準化管理的典型代表。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發(fā)生當前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。品管圈的特點是參加人員強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數(shù)人小團體（又稱QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。追蹤方法學可以有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。（2）追蹤方法學：由于醫(yī)療過程是一個復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過程，為了完整評價整個過程質(zhì)量，2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）設(shè)計了現(xiàn)場調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級醫(yī)院評審辦法也把追蹤方法學納入其中。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進，循環(huán)往復(fù)，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結(jié)，提出新目標，再進行第二次PDCA循環(huán)。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。1評審復(fù)審準備中對全院職工的要求（一）（1）熟知我院的院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；（4）熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標。1醫(yī)院可以不參與評審嗎？等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。醫(yī)院不定期重點檢查的內(nèi)容和項目包括：（1）衛(wèi)生計生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；（2）衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院管理、?？萍夹g(shù)等方面的檢查結(jié)果；（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況?，F(xiàn)場評價的主要內(nèi)容和項目包括：（1）醫(yī)院基本標準符合情況；（2）醫(yī)院評審標準符合情況；（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。等級醫(yī)院評審復(fù)審內(nèi)容有哪些？以國家衛(wèi)生計生委指定的醫(yī)院評審標準及實施細則為依據(jù)，內(nèi)容包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面德 內(nèi)容。醫(yī)院評審的周期是多久 ？4年一次。周期性評審是指衛(wèi)生計生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。醫(yī)院評審的原則是什么？堅持政府主導(dǎo)、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。醫(yī)院評審的目的是什么？通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。(2)學生必須填寫就讀的學校（尤其是易在學校內(nèi)造成流行的風疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。（11種）法定傳染病報告時限(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于6小時內(nèi)，農(nóng)村于12小時內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。（26種）。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物等不得混合收集。六（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告感染管理辦公室。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（2）、病人病歷。各項指標呈正向變化趨勢。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（按手術(shù)風險評估表的要求分類）。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。有護理不良事件的成因分析和改進機制。（四）護理安全管理：有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率 100%。有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進：有質(zhì)量科追溯機制實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元 護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。崗位說明書制定實施方案制定個性化護理計劃科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措施?？剖蚁腊踩氊煿芾砺鋵嵉饺?，有應(yīng)急分工。加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行 24 小時值班制。水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有院徽、院歌和口號。八、醫(yī)德醫(yī)風管理有制度和獎懲措施，并認真落實。審計結(jié)果對院長負責。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點。實行全成本核算下的績效考核方案。財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。六、人力資源管理建立健全人事管理制度。各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。1有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。1脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預(yù)案和科室專項性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。有總結(jié)分析、評價、持續(xù) 改進。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 23 人。相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程圖掛墻。主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。三、應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。3有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。且至少使用 2 種身份識別方式。2開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。2平均住院日小于 12 天。2重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的 8%2在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學歷者大于 50%。2急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。1病例首頁符合率大于 95%。1近三年受市政府表彰（每年？個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。1完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。1科學合理用血（占了 5 個核心內(nèi)容）。1醫(yī)院感染管理嚴格。近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備案）?？咕嘏R床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 ？。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前 ？ 名。承擔相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上。（二）確立重點?？疲ㄈ炫漆t(yī)學院校的實習醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。（三）要求材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標襯；提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標明原件出處；提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明；科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。護理和院內(nèi)感染等。實施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁 A4 紙。提供 3 年的工作計劃就可以，還要有 1 年的工作計劃。技術(shù)水平：要有原始確認證明。各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。醫(yī)院等級評審必備資料按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據(jù)醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項資料科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十、取血人員在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。八、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分別按要求保存。六、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備