【正文】 會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要立即部署開(kāi)展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。要做好預(yù)約診療服務(wù)。要規(guī)范投訴管理。要增進(jìn)醫(yī)患溝通。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。住院病人不準(zhǔn)請(qǐng)假離院回家。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也要尊重病人的拒絕權(quán)。（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對(duì)患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多、信任少、敏感和有爭(zhēng)議的問(wèn)題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。在開(kāi)具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物過(guò)敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識(shí)醒目。病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開(kāi)放置。四、如何提高患者用藥的安全性？病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。圍手術(shù)期管理措施到位。開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)診療操作必須上報(bào)審批。認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報(bào)制度。對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。對(duì)手術(shù)、昏迷、神智不清、無(wú)自主能力的重癥患者，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。推廣請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。1鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。1防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。努力提高檢查、用藥的安全性。一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。，并說(shuō)你知道的。（2）過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：A、以問(wèn)題及回答方式而談；B、質(zhì)量控制。九、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過(guò)程。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。七、追蹤過(guò)程（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；（2）選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織、系統(tǒng)問(wèn)題，在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；（3）以開(kāi)放式的問(wèn)題發(fā)問(wèn)；（4）了解制度、流程與實(shí)際操作過(guò)程；（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。三、新的關(guān)注點(diǎn)：（1）醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法（追蹤法）一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)及成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)是評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評(píng)審委員會(huì)實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評(píng)議制。第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容第一部分目錄第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策 第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法 第三章 員工如何應(yīng)對(duì)查 第四章 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。④盡快送檢。②應(yīng)在抗生素使用前采集標(biāo)本。3微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送的基本原則（5大原則）。B)如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（1500ml），可手術(shù)中給第2劑。C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)低的品種。A)為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。再加上導(dǎo)管尖端5cm送培養(yǎng)。②采血方法： 保留導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。3血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（護(hù)理）、血培養(yǎng)？答：①護(hù)理：應(yīng)用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血 明顯患者宜選無(wú)菌紗布。3血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（醫(yī)師）、血培養(yǎng)留取時(shí)機(jī)？ 答：①預(yù)防措施：留置導(dǎo)管時(shí)應(yīng)采用大無(wú)菌單、操作時(shí)應(yīng)戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則，每天評(píng)估置管必要性，盡早拔除導(dǎo)管；無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管。醫(yī)護(hù)人員給病人檢查、治療、操作前應(yīng)認(rèn)真洗手，避免交叉感染。對(duì)臥床、昏迷病人要加強(qiáng)護(hù)理，定 時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)排痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生。（3）備皮時(shí)間:手術(shù)當(dāng)日，最好術(shù)前即刻備皮。3預(yù)防手術(shù)切口感染對(duì)術(shù)前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發(fā)在切口部位。（5）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。（3）做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。3如何預(yù)防手術(shù)切口感染? 答：（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。并囑探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。病人去其他部門檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)向接受方說(shuō)明接觸 隔離措施，用后的設(shè)備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑 500mg/L）。不能 專用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。⑤病人物品專用。④穿隔離衣?？赡芙佑|病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)戴手套。手上有明顯污 染時(shí)，應(yīng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可使用速干手消毒劑。②加強(qiáng)手衛(wèi)生。多重耐藥菌感染主要通過(guò)什么傳播，應(yīng)采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過(guò)接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。③對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。答：①M(fèi)RSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌②VRE: 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β內(nèi)酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌2細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制？答：①對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。2隔離標(biāo)志有哪些？答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。⑤ 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。③ 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。2如何對(duì)不同傳播途徑的疾病進(jìn)行隔離與預(yù)防？ 答：① 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。④使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。（3）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報(bào)告保健科，同時(shí)留取病人血液本底資料，保健科會(huì)組織院內(nèi)專家組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后決定是否采取藥物干預(yù)等隨訪追蹤措施。2艾滋病職業(yè)暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。(5)對(duì)血液污染物按感染性廢物處理。(4)各項(xiàng)醫(yī)療操作時(shí)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具盡量采用一次性。(2)手術(shù)室應(yīng)設(shè)隔離手術(shù)間或手術(shù)臺(tái)，產(chǎn)房應(yīng)設(shè)隔離產(chǎn)房和待產(chǎn)室。2經(jīng)血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預(yù)防措施有哪些？答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛(ài)滋病人，應(yīng)實(shí)施床邊隔離，護(hù)理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。（2）在診療和護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、防滲漏的口罩和防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫(yī)務(wù)人員接觸病原體時(shí)，其防護(hù)措施有哪些？答：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套。（2）根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。1職業(yè)暴露后如何報(bào)告處理？答：（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)報(bào)告保健科，由保健科進(jìn)行登記。1在臨床工作中哪些情況下應(yīng)洗手（指征）？答：（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔 部位時(shí)；（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品前；（5）接觸患著周圍環(huán)境及物品后；（6）處理藥物或配餐前。特 別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。使用的手消毒劑科具有持續(xù)抗菌活性。②衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。1洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的定義。（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。答：本院院感暴發(fā)處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)報(bào)告感染管理科感染管理科組織人員調(diào)查核實(shí)流行或暴發(fā)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門同時(shí)查找傳染源隔離病人查找引起感染的因素制定控制措施分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。②疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似暴發(fā)的定義。何謂醫(yī)院感染發(fā)病率？答：指在一定時(shí)間住院病人中新發(fā)醫(yī)院感染病例的頻率。醫(yī)院感染的定義是什么？ 答：醫(yī)院感染亦稱醫(yī)院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫(yī)院內(nèi)感染出院后發(fā)病的病人。(3)醫(yī)院感染率≤10%。綜合醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：(1)無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。(2)醫(yī)院感染管理科和專職人員。醫(yī)院感染管理的目的是什么？答：通過(guò)采取有效的預(yù)防與控制措施，達(dá)到預(yù)防和控制病人以及醫(yī)院工作人 員的醫(yī)院感染，使醫(yī)院感染的發(fā)生率降低到最低水平。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫(yī)護(hù)才是更安全的”。三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門審批。第一類指安全性、有效性確切，通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。一般需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院24周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。臨床醫(yī)師對(duì)每位住院患者的病情進(jìn)行評(píng)估，患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程記錄，需及時(shí)打印。出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）的歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院2小時(shí)完成。、有疑問(wèn)醫(yī)囑澄清執(zhí)行護(hù)士要求醫(yī)師重開(kāi)醫(yī)囑，并簽名確認(rèn)。病區(qū)交接班記搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過(guò)的空安瓶，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。手術(shù)取下的標(biāo)本，由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)