【正文】 真組織，全院動員，扎實(shí)推進(jìn)迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。？答：32種。（近效期藥品放在左邊）；；急診科查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長：?多長時(shí)間查看一次？答：有專人管理，基本每日查看一次。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。？答：48℃、26℃等，回答不完整。？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：回答不完整，知曉率低。？答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。有時(shí)達(dá)標(biāo)。℃，未在正常范圍。?答：向藥劑科備案，簽署知情同意。，有無上報(bào)？答：去年有1例，今年無。？答：非限制級、限制級及特殊使用級。？有無達(dá)標(biāo)？答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。答：使用期限為7天。？答：三個(gè)月內(nèi)。？答：一周一次。？答：78℃。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；。？答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）？答：50%60% ？答：抗生素使用前，有無上報(bào)？答：基本無，2013年有一例。？答：一般不超過24小時(shí)。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。？分級？答：回答完整。？答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。外二科訪問護(hù)士長及其他護(hù)士： ？答：一周一次。？答：單獨(dú)擺放及上鎖。？分級？答：回答完整。？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。？上報(bào)原則是什么？答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。？答：回答基本完整。？答：一般不超過24小時(shí)。訪問科室醫(yī)生：1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。ICU存在問題：，建議分類規(guī)范擺放?；卮鹜暾?？平時(shí)有無使用？答：只有亞胺培南，偶有使用。？答：100%。答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%。、訪問科主任：，有無邀請藥劑科成員參與？答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與?；卮疱e(cuò)誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。？答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長及科室人員： ？答：28℃。？答：一周一次。？答：28℃。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。？答：24小時(shí) ？答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%。五官科存在問題：。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長： ？答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。？有無上報(bào)？答：有，但是少，未上報(bào)。答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%。手術(shù)室存在問題：；。：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。？答：雙人簽字后廢棄。手術(shù)室訪問科主任： ?答：專人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）？答：28℃。如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。答：未分析原因。？有無達(dá)標(biāo)？答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。建議可加量。內(nèi)二科存在問題：；；，建議上報(bào)藥劑科。？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。分級？答：回答基本正確。有無上報(bào)？答：有，上報(bào)過兩例。答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒?。答：有?guī)定，有簽字。答：未分析原因。？有無達(dá)標(biāo)？答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。？答：去年報(bào)過一例，今年暫無。？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。分級？護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。內(nèi)三科查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長、科室人員： ？答：一周一次。才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。？答：28℃。?答：一周一次?；卮鸹就暾?。（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時(shí)完整填寫。美沙酮存在問題：，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。答:庫存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。？答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。美沙酮訪問護(hù)士長：℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？答：開門通風(fēng)、拖地等。建議以后口服青霉素也需做皮試。？答：答不出。？答：先用近效期藥品等，回答基本完整。？答：未答出。口腔科訪問科主任及科室人員： ?答：不知道，知曉率不夠。毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。建議完善。建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。制定制度。藥劑科存在問題：；；，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。答：無。答：一月。10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙?？答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。有執(zhí)行，但未找到登記本。？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？答：36個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？答：28℃。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。分級？為什么胰島素屬于高危藥品？答：回答基本完整。？答：有。？答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。？答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。？答：未計(jì)算。？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。、處方不合格有無處罰？答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。？答：有，但未做到一個(gè)季度一次。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。？答：有2套，由護(hù)士日常管理。皮試由護(hù)理完成。訪問科室人員：？答：具體敘述不清 ？答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。？答：無實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。？答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。檢驗(yàn)科存在問題：；，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。？滅火器的使用方法？答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序。？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：28℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。答：回答基本完整。等；回答不完整。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。訪問科室人員：：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等。？平診多長時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報(bào)告？答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測34天左右出報(bào)告。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。發(fā)放等級證書及標(biāo)識。評審結(jié)論公示。確定評審結(jié)論。(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段報(bào)告評審情況。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。評審順序。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對13家三級綜合醫(yī)院先行評審。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作，并做好工作記錄。上報(bào)醫(yī)院評審材料。(二)自評上報(bào)階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報(bào)送市醫(yī)院評審辦公室。(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。二、醫(yī)院評審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評