【正文】 歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 若病房設(shè)有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)師應簽全名。，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。一般用拉丁文或中文書寫。，字跡要清楚，不得涂改。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配?！奥樽硭幤泛偷谝活惥袼幤贰⑨t(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。五、處方制度、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。做好疫情報告。，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。簡明扼要準確地記載病歷。對某些慢性病員和專科病員，應根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。人員調(diào)換時，應與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導本科的門診工作。四、門診工作制度。，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。三、急診觀察室制度，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。超過一周時重新滅菌。、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。二、搶救室工作制度，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。急診醫(yī)師應向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，設(shè)置相應內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。（縣級）以上醫(yī)院應設(shè)有“院務公開領(lǐng)導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄，至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。，年度工作計劃與工作總結(jié)，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導班子建設(shè)和黨風廉政建設(shè)等情況。、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設(shè)等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。會診費用應按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質(zhì)的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度 1 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。，則不可實行，但應告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。，制定服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓，措施具體，責任到人。、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。有要求保密的權(quán)利 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利； 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。，做到由專人負責和定期更新。，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務績效等。二十五、醫(yī)院信息公示制度，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，若因問題復雜需增加時間進一步調(diào)查時，應事先向投訴者告知。，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓與演練。、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。、防燙傷、消防通道等標示。，應及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應及時清除。，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質(zhì)。建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 當床位使用率大于97%時應有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準則。，根據(jù)功能、任務、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。、物資器材調(diào)配的程序。（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定期組織演練。，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務。相關(guān)管理制度應包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理 3)機房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫管理6)應用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標準化管理 8)用戶管理 9)數(shù)據(jù)備份管理10)應急事件處理預案 11)人員培訓、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規(guī)范化。、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。對信息中心、醫(yī)學工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并?！稒n案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應及時修補、復制或作其它技術(shù)處理。，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務管理機關(guān)備案。，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。，其它醫(yī)院應設(shè)專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表?！吨R產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的業(yè)務指導、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務。、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處罰。、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行?！夺t(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。建立醫(yī)院領(lǐng)導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。，應設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導下，負責計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結(jié)束前作出評價。崗前集中培訓的時間不得少于一周。，做到帳目清楚、結(jié)算及時。，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。繼續(xù)就診應重新掛號。，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨āＪ?、掛號工作制度，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。要愛護公物，節(jié)約水電。，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。傳染病員一般不得探視和陪伴。十二、探視、陪伴制度，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。請其等床住院。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，