【正文】 IV、梅毒抗體、建立輸血適應癥管理規(guī)定制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度 制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程1名醫(yī)務人員3份運行或歸檔輸血病歷制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄 血病歷制定輸血申報登記和用血報批制度息記錄完整大量用血報批審核率100%10U履行報批手續(xù)制定緊急用血預案2人2人制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度做好相容性檢測質(zhì)量管理測室間質(zhì)評(五)3年建立醫(yī)院感染管理組織，負責院感管理工作1準備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小組成員名單。）第七章 略第八章、見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域中醫(yī)健康評估設備健康咨詢與指導設備健康宣教宣傳欄選擇配置4名人員中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師健備及信息網(wǎng)絡系統(tǒng)等設備健康干預設備各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設備等、 局合理第二部分第一章一、醫(yī)院設置、.★按照1994年標準備醫(yī)療機構許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設備二、醫(yī)院服務、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務、應急管理.、計劃、標識部分合作制度、流程3年統(tǒng)計資料、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程、醫(yī)院有應急指揮系統(tǒng)或應急預案、臨床醫(yī)學教育、設備、經(jīng)費、簽到、 患者安全★、★、護士、 考核2名醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度二、醫(yī)療技術管理、管理流程管理、有檔案有文件2級醫(yī)療質(zhì)量管理機構2為護士5項處理記錄有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案制定新技術、新項目準入管理制度三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）提供24小時急診檢驗服務分鐘出報告免疫項目≤2小時出報告檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求?，F(xiàn)場考核2名護士。中醫(yī)護理技術目錄 中醫(yī)護理技術操作規(guī)程 中醫(yī)護理技術操作詳細標準。，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容?？剖矣小吨嗅t(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》 科室優(yōu)勢病種優(yōu)勢病種等常見病中醫(yī)護理常規(guī) 全院各科室優(yōu)勢病種中醫(yī)護理常規(guī)，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導?！吨嗅t(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。中醫(yī)護理質(zhì)量評價標準；中醫(yī)護理質(zhì)量評價內(nèi)容按《中醫(yī)院護理工作指南》要求； 評價原始記錄、分析、改進材料；、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議?？剖议_展的所有中醫(yī)護理技能操作項目必須有醫(yī)囑； 科室中醫(yī)特色護理技術及中醫(yī)特色護理技術項目一覽表； 科室中醫(yī)特色護理技術項目相關資料；科室開展情況記錄（中醫(yī)護理工作量統(tǒng)計表等）科室開展推行中醫(yī)特色護理技術項目的工作評價、分析改進★ 此項為關鍵性核心指標，資料必須齊全、符合臨床工作實際、護士熟練掌握應用，病人評價滿意，效果好。全院實際開放床位數(shù)全院護理人員總數(shù)及病房護理人員總數(shù) 隨機抽查1個病區(qū)排班，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。2012012013年醫(yī)院和護理部工作計劃 醫(yī)院中醫(yī)護理發(fā)展規(guī)劃 落實《指南》的具體措施。設立中藥煎劑室設立中藥周轉(zhuǎn)庫中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施中藥房設備合格中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質(zhì)藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記建立《中西醫(yī)結合醫(yī)院中藥飲片采購制度》檔案、中藥入庫清單、評估記錄建立《中藥飲片驗收制度》建立《中藥飲片儲存管理制度》建立毒性飲片管理制度和登記40平建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》使用小包裝中藥飲片 建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》建立煎藥室操作記錄建立中藥飲片調(diào)劑給付制度成立專職臨床藥師300種建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》建立《中藥不良反應報告記錄》建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》第六章 中醫(yī)護理時間要求： 前三年 201120122013近一年目前至去年同期 本2013 上2012《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。查上統(tǒng)計資料 100%60%?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先增加查三統(tǒng)計資料造 、 、 重點?？啤秲?yōu)勢病種、常見病診療方案》必須要重點去做每科3種診2項落實情況重點?？埔贫ā秾？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃》《重點?？乒ぷ饔媱潯贰！?0%?！秞xxxx科xxxxx病圍手術期中醫(yī)診療方案》手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案手術期中醫(yī)藥治療、《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進入路徑的登記簿制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、定期進行總結、分析要查病歷、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中醫(yī)病歷情況入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》處方書寫符合規(guī)范20張門診處方、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。規(guī)范科室命名與標牌 核查榮譽稱號等、按照《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求核查門診、急診、病房設備設施門急診、《醫(yī)院各科室人才機構一覽表》科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務項目統(tǒng)計表》中醫(yī)特色服務項目 《病例討論登記》、★《XX科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本5份按照不同職稱進行繼續(xù)教育。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細《中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃》見醫(yī)院及科室工作計劃《重點?？迫思袄^承人選拔與激勵制度醫(yī)院有重點專科人選要有資料、會議記錄、符合該制度、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計劃》師承制度、有計劃和措施3年教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》 、照片、其他資料等制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃》、《規(guī)范化培訓教案》、《簽到簿》、展、我院自行培訓照片等注明：“三基”培訓繼續(xù)教育學分達100%手冊、學分統(tǒng)計表、學分證 有非中醫(yī)技術人員培訓與考核的培訓檔案《中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案》。要下發(fā)文件 《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術檔案》每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例、《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵考核制度》比例等件發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度必有須實施、要求大家知曉★《科室綜合考核目標》目標考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中、《對口支援方案》、《對口支援實施細則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協(xié)議》、《對口支援計劃》、《中醫(yī)藥適宜技術對口支援培訓教案、資料、照片、登記、簽到》等對口支援要有制度、措施、計劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓記錄、★★*****中醫(yī)藥大學聯(lián)合培訓、制作培訓證書、試卷、簽制改革規(guī)劃暨實施方案》4項中醫(yī)藥工作指標要求。？答：32種。（近效期藥品放在左邊）；；急診科查看急救藥品箱及訪問護士長：?多長時間查看一次？答：有專人管理，基本每日查看一次。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。？答：48℃、26℃等，回答不完整。？發(fā)生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？答：回答不完整，知曉率低。？答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。有時達標?！?，未在正常范圍。?答：向藥劑科備案，簽署知情同意。，有無上報？答：去年有1例，今年無。？答：非限制級、限制級及特殊使用級。？有無達標？答：使用強度：45DDD,使用率為50%。答：使用期限為7天。？答：三個月內(nèi)。？答：一周一次。？答：78℃。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；。？答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）？答：50%60% ？答：抗生素使用前，有無上報？答：基本無，2013年有一例。？答：一般不超過24小時。前兩年為超標，今年超標。？分級？答：回答完整。？答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領取。外二科訪問護士長及其他護士： ？答：一周一次。？答：單獨擺放及上鎖。？分級？答：回答完整。？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。？上報原則是什么？答：回答基本完整，上報原則未答出。？答：回答基本完整。？答：一般不超過24小時。訪問科室醫(yī)生：1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。有幾個月未達標。ICU存在問題：，建議分類規(guī)范擺放。回答完整？平時有無使用？答：只有亞胺培南，偶有使用。？答：100%。答：使用強度：110DDD，使用率：90%。、訪問科主任：，有無邀請藥劑科成員參與？答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。？答：查看有效期及登記，平時每天都查看。ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： ？答：28℃。？答：一周一次。？答：28℃。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。只要發(fā)現(xiàn)即上報。？答：24小時 ？答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。答：使用強度：35DDD，使用率：65%。五官科存在問題：。查看急救箱藥品及訪問護士長： ？答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。？有無上報？答：有，但是少，未上報。答：使用強度：30DDD，使用率：50%。手術室存在問題：；。：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。？答：雙人簽字后廢棄。手術室訪問科主任： ?答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）？答：28℃。如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。2..急救藥物使用后怎么補充？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。答：未分析原因。？有無達標？答：使用強度：18DDD,使用率為20%。答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務科備案。建議可加量。內(nèi)二科存在問題：；；，建議上報藥劑科。？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。分級？答：回答基本正確。有無上報？答：有，上報過兩例。答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒?。答：有?guī)定，有簽字。答：未分析原因。？有無達標？答：使用強度：41DDD,使用率為75%。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。？答：去年報過一例，今年暫無。？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。分級？護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。內(nèi)三科查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： ？答：一周一次。才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。？答：28℃。?答：一周一次。回答基本完整。（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。美沙酮存在問題：，可能導致藥品丟失等嚴重后果。答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。？答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。美沙酮訪問護士長：℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？答：開門通風、拖地等。建議以后口服青霉素也需做皮試。？答：答不出。？答：先用近效期藥品等，回答基本完整。？答：未答出?？谇豢圃L問科主任及科室人員： ?答：不知道，知曉率不夠。毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。建議完善。建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。制定制度。藥劑科存在問題：；；，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。答：無。答：一月。10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙?？答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。有執(zhí)行，但未找到登記本。？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？答：36個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？答：28℃。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。分級？為什么胰島素屬于高危藥品？答：回答基本完整。？答：有。？答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。？怎么上報？上報原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。近效期的標識等，回答基本完整。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。？答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。？答：未計算。？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報